Что такое диабетическая стопа признаки

ВСЁПРОМЕДИЦИНУ

Диабетическая стопа

Одним из самых страшных и серьезных осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы. Для него характерно развитие гнойно-некротических и язвенных процессов, нога в буквальном смысле начинает гнить, а затем развивается ее гангрена. Из-за выраженных болей, постоянного дискомфорта больной начинает утрачивать способность к самообслуживанию. Это негативно сказывается и на его психике. В итоге возникают депрессивные состояния, способные привести даже к суициду.

Диабетическая стопа – это одно из поздних осложнений сахарного диабета. Язвы на стопах в течение жизни образуются примерно у 15% больных. При этом при втором типе сахарного диабета синдром диабетической стопы возникает в десять раз чаще, чем при первом.

Также является доказанным и такой факт, что повышение концентрации в сыворотке крови гликированного гемоглобина всего лишь на 1% увеличивает риск развития синдрома диабетической стопы на 26%.

Прогноз при этом синдроме не утешителен. Около 24% больных нуждаются в ампутации стопы. Однако в первые два года после этой операции умирает от 30 до 50% пациентов.

Диабетическая стопа: патогенез

Патогенез диабетической стопы достаточно сложен. Длительная гипергликемия приводит к постепенному разрушению кровеносных сосудов. В первую очередь начинают страдать сосуды микроциркуляторного русла, а затем и более крупные сосуды. Также гипергликемия негативно сказывается и на нервных окончаниях. В итоге происходит нарушение обмена веществ как в коже, так и в других мягких тканях.

В патогенезе диабетической стопы немаловажное значение принадлежит и сухости кожи ног, ее утолщению. Чаще всего это бывает связано либо с омозоленностью, либо с грибковой инфекцией. Такое состояние кожи становится причиной появления на ней трещин, которые из-за нарушения иннервации пациенты часто не замечают.

У здоровых людей травмы на коже заживают достаточно быстро. Но сказать тоже самое про людей, страдающих сахарным диабетом, нельзя. У них нарушен ток крови по сосудам и поэтому любая травма заживает очень долго, а ранки представляют собой самые настоящие входные ворота для различных патогенных микроорганизмов. Начавшийся воспалительный процесс принимает затяжное течение и приводит к отмиранию (некротизации) мягких тканей.

Первые признаки диабетической стопы

Симптомы диабетической стопы зависит не только от стадии, но и формы заболевания:

1. Нейропатическая форма. При ней преобладает поражение периферических нервов. Пациенты отмечают уменьшение чувствительности кожи стоп, за счет чего повышается и болевой порог, то есть они просто не чувствуют боли в случае травмы. Постепенно стопа начинает изменять свою форму, кожные покровы на ней утолщаются и на них появляются сухие мозоли. Пульс на артериях стопы прощупывается хорошо, а цвет кожи обычным. На месте травм образуются язвы, имеющие достаточно ровные края.
2. Ишемическая форма. Она возникает на фоне преимущественного поражения артерий нижних конечностей. Кожа становится бледной и холодной на ощупь. Нередко стопы заметно отекают. Образующиеся на месте травм язвы характеризуются значительной болезненностью и неровными краями. Стопа внешне не деформирована, мозолей на ней нет. Пульсация артерий ослаблена, а в тяжелых случаях вообще не прослушивается.
3. Нейроишемическая форма диабетической стопы. Связана как с нарушениями в нервной, так и сосудистой тканях. Нейроишемическая форма диабетической стопы встречается наиболее часто и клинически проявляется сочетанием вышеописанных признаков других форм.

Вне зависимости от формы патологический процесс условно подразделяется на несколько стадий:

• Стадия 0. При ней язв на поверхности стопы нет. Однако отмечается деформация стопы, похолодание и бледность ее кожи, появление омозоленности.
• Стадия 1. Язвенные дефекты располагаются поверхностно и не затрагивают подлежащие ткани;
• Стадия 2. Язвенный дефект захватывает полностью мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия);
• Стадия 3. Язва очень глубокая, ее дно доходит до костной ткани.
• Стадия 4. На стопе появляется небольшой участок гангрены. Кожа над ним становится черного цвета с четко очерченными краями.
• Стадия 5. Гангрена захватывает всю стопу и переходит на голень и другие вышележащие отделы ноги.

Диагностика синдрома диабетической стопы

Диагностика диабетической стопы основывается на характерных внешних признаках заболевания, а также жалобах пациентов. Для уточнения диагноза применяют следующие методы:

• Бактериологическое исследование отделяемого со дна язвы;
• Посев крови на стерильность;
• Определение уровня глюкозы в крови в течение суток (гликемический профиль);
• Общий анализ крови;
• Рентгенография стоп;
• Ангиография сосудов нижних конечностей;
• Доплеровское исследование кровотока в сосудах нижних конечностей;
• Неврологическое исследование.

Лечение синдрома диабетической стопы

В зависимости от формы и стадии заболевания лечение диабетической стопы может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает в себя:

• Коррекция уровня содержания глюкозы в крови (сахароснижающие препараты, инсулин, диетотерапия);
• Нестероидные противовоспалительные препараты (Анальгин, Ибупрофен, Диклофенак и т.п.);
• Антибиотикотерапия. Ее назначение должно основываться на результатах бактериологического исследования отделяемого со дна язвы с выявлением возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам;
• Улучшение кровотока по сосудам микроциркуляторного русла (Агапурин, Нормовен, Пентоксифиллин и др.);
• Местное лечение язв с использованием антибактериальных и антисептических препаратов.

В настоящее время существуют различные методики хирургического лечения диабетической стопы. Все они ставят своей целью восстановление кровотока по артериям нижних конечностей. При развитии гангрены стопы показано проведение ампутации стопы.

Прогноз при синдроме диабетической стопы

Своевременное и полноценное лечение синдрома диабетической стопы позволяет во многих случаях добиться практически полного купирования его клинических проявлений. При условии, что пациент будет тщательно соблюдать все рекомендации своего врача риск повторного развития заболевания не превышает 3-5%.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа – это комплекс патологических изменений нервов, сосудов и костно-мышечного аппарата стопы, встречающийся преимущественно на фоне сахарного диабета. В 70 процентах всех случаев операция ампутации конечностей осуществляется из-за данной патологии. К сожалению, синдром диабетической стопы наблюдается у 80 процентов людей, страдающих сахарным диабетом. То есть при недостаточном лечении главного заболевания (дефицита глюкозы в крови) высока вероятность развития данного осложнения. Также необходимо соблюдать некоторые правила по уходу за ногами во избежание развития синдрома диабетической стопы и потери конечностей как следствия.

Причины диабетической стопы

Синдром диабетической стопы возникает в результате нарушения иннервации и кровоснабжения ног при сахарном диабете. Такие метаболические нарушения, как дисбаланс обмена белков и жиров, повышение уровня глюкозы в крови, ведут к поражению нервов и мелких кровеносных сосудов, которые питают все ткани человеческого организма.

Из-за того, что стопы и области лодыжек в наибольшей степени удалены от сердца, их питание при сложившихся обстоятельствах и вовсе страдает. При диабетической стопе риск возникновения гангрены максимальный у всех больных сахарным диабетом. Также заболеванию подвержены пациенты следующих категорий:

• Имевшие язвы ног или рук или ампутации в прошлом;
• Больные периферической полинейропатией;
• Злоупотребляющие табаком и алкоголем;
• С нарушением зрения;
• Больные гипертонией;
• С высоким уровнем холестерина в крови.

Формы диабетической стопы

В зависимости от патологии заболевания выделяют следующие разновидности диабетической стопы:

• Нейропатическая – трофические изменение нижних конечностей на фоне нарушения иннервации стопы. Симптомы диабетической стопы в данном случае заключаются в шелушении и сухости кожи, деформации костей стопы, снижении потоотделения, чувствительности, плоскостопии;
• Ишемическая – поражение крупных и мелких сосудов конечностей. Признаками данной разновидности являются стойкий отек стопы, боли в ногах при движении, пигментация кожи, быстрая утомляемость и появление волдырей;
• Смешанная – комбинация нервных и кровеносных нарушений в стопах пациента. Такая разновидность характерна для людей, которые уже долгое время страдают сахарным диабетом или сопутствующими заболеваниями.

Симптомы диабетической стопы

Первые симптомы диабетической стопы могут быть разными, но в основном пациенты жалуются на:

• Онемение стоп;
• Чувство жжения;
• Мурашки по коже;
• Покалывание без причины.

Далее больной отмечает следующие признаки, говорящие о том, что болезнь находится на активной стадии развития и требует срочного лечения:

• Изменение цвета кожи ног и стоп (коричневая пигментация или бледность);
• Сухость и шелушение;
• Появление мозолей, которые трудно заживают и приносят массу неприятных ощущений;
• Наличие пузырьков разных размеров с прозрачной жидкостью внутри;
• Появление глубоких трещин между пальцами;
• Деформация ногтей;
• Деформация стопы;
• Выпадение волос в области ног;
• Утолщение рогового слоя кожи.

Осложнения диабетической стопы

При данном заболевании снижается чувствительность стоп, что представляет особую опасность для пациента. Человек подвержен различным микротравмам при попадании в обувь посторонних предметов, хождении босиком, ношении несоответствующей параметрам стопы обуви, обработке мозолей и ногтей. Данный симптом диабетической стопы ведет к тому, что любая трещина или рана долго заживает, поскольку кровообращение недостаточное. Также нередко больные приобретают дополнительные осложнения в виде бактериальных и грибковых инфекций. Естественно, самым печальным итогом диабетической стопы может стать гангрена с ампутацией конечности.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы полностью зависит от состояния больного, стадии болезни и возможностей клиники, в которую обращается человек. В общем, спектр медицинских мер, направленных на улучшение состояния больного, можно разделить на несколько этапов:

• 1 этап: компенсация диабета, достигаемая медикаментозным лечением и следованием специальной диете;
• 2 этап: разгрузка конечностей, то есть проведение большей части времени лежа или сидя, а также ношение специальной ортопедической обуви, т.к. очень важно снизить нагрузку на ноги;
• 3 этап: непосредственное целевое лекарственное лечение, включающее в себя антибиотики, сосудорасширяющие препараты, медикаменты для уменьшения свертываемости крови;
• 4 этап: хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить нормальный кровоток в конечностях.

При наличии язв на стопах лечение диабетической стопы осуществляется медикаментозным и хирургическим методами. Врач удаляет омертвевшие ткани и гной, обрабатывает пораженные участки растворами антибиотиков и накладывает стерильные повязки.

Помимо основного лечения диабетической стопы больные должны придерживаться следующих правил по уходу за ногами:

• Следует носить обувь, которая максимально удобна и подходит по размеру. Также отдавать предпочтение стоит натуральным материалам и покупать модели, соответствующие времени года;
• Перед ношением новой обуви нужно внимательно осмотреть ее внешне и внутренне, чтобы исключить наличие всех элементов, способных натирать или иным способом травмировать стопы;
• При педикюре необходимо придерживаться максимальных правил безопасности, поскольку даже самое незначительное повреждение кожи может спровоцировать проникновение инфекции и долгое заживление;
• От прогулок босиком лучше отказаться;
• Занятия спортом, при которых есть риск травматизма ног, строго запрещены;
• Рекомендуется регулярно смазывать кожу ног увлажняющим кремом для профилактики трещин и шелушений;
• Каждый день ноги нужно мыть теплой водой с мылом и вытирать насухо.

Народные средства при диабетической стопе

Большинство народных средств от диабетической стопы основаны на фитотерапии. Различные отвары и настои трав производят благоприятное воздействие на состояние больного, если они используются в качестве дополнения к основному лечению, но никак не в качестве единственного способа борьбы с заболеванием.

Приведем несколько рецептов народных средств от диабетической стопы:

• Около 20 сухих плодов черемухи залить кипятком и прокипятить на водяной бане в течение получаса. Полученный отвар процедить, немного остудить и промывать им кожу стоп несколько раз в день;
• Стерильный бинт смочить в гвоздичном масле, после чего приложить к пораженным участкам кожи. Также можно применять масло внутрь: 2 капли до еды;
• Листья черники залить кипятком и дать настояться, затем пить отвар три раза в день по одному стакану. Также рекомендуется съедать по стакану ягод несколько раз в день.

Перед использованием того или иного рецепта народной медицины следует посоветоваться с врачом во избежание обратного эффекта.

Диабетическая стопа: причины, симптомы, лечение, фото

Это явление включает большое количество изменений в коже, мышцах, костях, артериях, сосудах. Происходят они под влиянием слишком большого количества сахара, содержащегося в крови. Именно он оказывает негативное воздействие на клетки и ткани, результатом чего становятся патологические изменения. Статические данные показывают, что около 10 % диабетиков сталкиваются с такой проблемой. Половина пациентов находятся в группе риска. […]

Любая, даже самая незначительная деформация стопы, может привести к серьезному осложнению. Поэтому если диабетик замечает изменения на ногах, то следует быстро обращаться к специалисту.

Основные причины развития проблемы

К развитию диабетической стопы может привести даже самая маленькая ранка, из-за которой распространяется инфекция. Поэтому необходимо очень внимательно следить за состоянием своих ног, не носить слишком тесную обувь и не допускать травм.

Часто проблема возникает из-за появления банальныхмозолей. Особенно это касается ситуаций, когда больной удаляет мозоль, а на ее месте остается открытая рана. Она может быстро загноиться, что и приведет к распространению инфекции. Чтобы предотвратить возникновение мозольных участков, необходимо носить удобную обувь. Оптимальный вариант — это ортопедические изделия, которые в настоящее время представлены в широком ассортименте.Волдыри— это еще одна причина развития диабетической стопы. Если обувь натирает ноги, то на коже могут возникнуть пузырьки с жидкостью внутри. Прокалывать их нельзя, иначе инфекция быстро распространится. Необходимо обратиться к специалисту, чтобы он порекомендовал щадящие методы лечения. Чаще всего применяются лечебные повязки, позволяющие обойтись без механического воздействия на волдырь.Бородавки— это еще одна из проблем, которая может оказаться опасной для диабетика. Чтобы такое кожное заболевание не проявилось, необходимо стараться держать стопы в сухости и чистоте.

Если на ноге диабетика появились неприятные изменения, будь то мозоли или бородавки, необходимо сразу принимать меры по их устранению.

Самостоятельно пытаться справиться с проблемой не рекомендуется, это может привести к еще более серьезным проблемам. Нужно обращаться к специалисту.

Группа риска

Симптомы диабетической стопы

Иногда возникает такой симптом, как хромота. Поэтому если человек, страдающий диабетом, начал хромать, то это должно вызвать беспокойство.

При обращении к специалисту он оценит состояние стопы и выявит признаки, которые могут указывать на развитие осложнения. Так, врач обязательно смотрит на наличие покраснений. Если они локализованы вокруг ранки, то это говорит о начавшемся воспалительном процессе, что может быть очень опасно. О воспалении могут говорить и горячие участки стопы. А из-за нарушения кровообращения часто возникают отеки.

Разновидности диабетической стопы

Стадии развития

Необходимо стараться выявить проблемы как можно ранее. Пока язвенный процесс не проник вглубь, есть возможность обойтись без ампутации. В противном случае поможет только удаление части ноги.

Диагностический процесс

Лечение диабетической стопы

Профилактика

Чтобы не допустить прогрессирования заболевания, важно всегда помнить о профилактических мерах.

Сюда относят контроль за уровнем сахара, поддержание диеты и схемы употребления препаратов, ношение удобной обуви. Также нужно следить за гигиеной ног, держать их в чистоте и сухости. Грибковые и другие инфекции необходимо устранять своевременно. Одним словом, диабетическую стопу вполне можно предотвратить. Необходимо только максимально внимательно следить за состоянием здоровья, ведь для диабетиков это особенно важно.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Диабетическая стопа: почему возникает и как лечится

Диабетическая стопа – анатомо-функциональные изменения стопы, вызванные метаболическими нарушениями в организме. Развивается спустя 15–20 лет после возникновения сахарного диабета. Около 10% здоровых людей и 40–50% диабетиков входят в группу риска. Как диагностируется и лечится диабетическая стопа?

Механизм развития

Основными патогенетическими звеньями нарушения считаются инфекции, нейропатия (поражение периферических нервов) и ангиопатия. Последнее состояние провоцирует увеличение вязкости крови, снижение эластичности и проходимости сосудов. Это приводит к потере чувствительности нервных окончаний, нарушению питания тканей. Одновременно ухудшается подвижность суставов, деформируются кости конечностей, нарушается биомеханическая нагрузка на ступню.

На фоне защитной функции тканей, нарушенного кровообращения, сниженной чувствительности любая травма стопы сопровождается образованием трофических язв. Язвенные дефекты долгое время не заживают, могут инфицироваться стафилококками, анаэробной микрофлорой, стрептококками и колибактериями. Под их воздействием окружающие ткани становятся рыхлыми. Некротические изменения и инфекции распространяются на мышечную ткань, подкожно-жировую клетчатку, костно-связочный аппарат. Повышается риск развития флегмоны, абсцесса, гангрены конечности.

Причины

В группу повышенного риска входят люди, имеющие следующие проблемы:

• периферическая полинейропатия;
• постоянно повышенное давление;
• атеросклероз сосудов;
• ИБС
• гиперлипидемия;
• алкогольная зависимость.

Риск глубоких повреждений повышают локальные изменения тканей стоп:

• трещины пяток;
• вросший ноготь;
• микозы кожи;
• недостаточная гигиена ног;
• мозоли, натоптыши;
• грибковые поражения ногтей.

Причина появления дефектов – неправильно подобранная обувь (слишком тесная или узкая). Потеря чувствительности не позволяет ощущать, что обувь натирает и травмирует стопу.

Классификация

Различают такие формы диабетической стопы:

• нейропатическая: составляет 60–75% случаев;
• ишемическая: в 5–10% случаев;
• смешанная: встречается у 20–30% пациентов.

Нейропатическая форма возникает при поражении нервов дистальных отделов конечностей. При ишемической диабетической стопе страдают мелкие и крупные сосуды, нарушается кровоснабжение конечности. При смешанной форме нейропатический и ишемический факторы выражены в равной степени.

Симптомы

Признаки синдрома диабетической стопы включают:

• врастание в кожу ногтевой пластины;
• мокнущие экземы между пальцами, трещины на коже пяток;
• поражение ногтей и кожных покровов грибковой инфекцией;
• деформация стопы (увеличение сустава на большом пальце, искривление пальцев);
• потемнение или изменение цвета ногтя;
• мозоли, натоптыши, раздражение кожи от обуви;
• повреждения кожи, которые гноятся и долго не заживают.

Диагностика

Большое значение в обнаружении патологических изменений отводится самостоятельному обследованию. Цель – вовремя выявить характерные для заболевания признаки.

Диагностика подразумевает сбор анамнеза с уточнением продолжительности течения сахарного диабета, оценку тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. Особое внимание уделяется лабораторным методам: анализу уровня глюкозы крови, липопротеидов, холестерина, гликозилированного гемоглобина. Также определяется наличие в моче кетоновых тел и сахара.

При ишемическом типе болезни назначается УЗДГ сосудов нижних конечностей, периферическая КТ-артериография, рентгеноконтрастная ангиография. При подозрении на остеоартропатию проводится рентгенография ступни в двух проекциях, ультразвуковая и рентгенологическая денситометрия. При язвенном дефекте показан бактериологический посев отделяемого краев и дна язвы на микрофлору.

Лечение

Лечение при синдроме диабетической стопы комплексное. Эффективность зависит от того, насколько своевременно проведены все мероприятия.

Медикаментозное лечение

При инфекциях легкой и средней степени тяжести назначаются пероральные антибиотики. Применяются препараты, эффективные против аэробных грамположительных кокков: Цефалексин, Ко-тримоксазол, Линкомицин, Клиндамицин.

В лечении тяжелых инфекций назначаются антибиотики с широким спектром действия. Это лекарственные средства, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, облигатных анаэробов: Цефтазидим в комбинации с Метронидазолом, Левофлоксацин, Имипенем, Клиндамицин, Ципрофлоксацин. Способ введения антибиотика – парентеральный. Так достигается максимальная концентрация вещества в зоне язвенного дефекта.

Лечебная физкультура

Хороший результат при диабетической стопе обеспечивает ЛФК. Исходное положение – сидя на стуле, ноги опущены и сведены вместе. Выполняйте такие упражнения:

• Сгибайте и разгибайте пальцы ног. Вначале 5–10 раз на одной стопе, затем на другой.
• Выпрямите ногу в колене и в голеностопном суставе. Постарайтесь дотянуться до пальцев руками. Повторите те же действия со второй ногой.
• Поднимите ногу на 10 см над полом, выполните стопой круговые движения. Сначала по часовой стрелке (3–5 раз), затем в противоположном направлении. Повторите упражнение со второй ногой.
• Поднимите пальцы вверх, а пятку прижмите к полу. Задержитесь в таком положении на 10 секунд. Далее опустите пальцы, а пятку поднимите вверх. Повторите упражнение 5 раз.
• Выпрямите ногу в колене, а потом согните в голеностопном суставе. Удерживайте такое положение 10 секунд. После этого опустите, повторите с другой ногой.

При ишемической форме болезни противопоказаны чрезмерные физические нагрузки. Исключите бег, ходьбу, длительное пребывание в стоячем положении, поднятие тяжестей, езду на велосипеде.

Народные средства

На ранних стадиях заболевания можно использовать рецепты народной медицины:

• Водный настой из лугового клевера предназначен для примочек. Насыпьте в термос 2 ст. л. цветков и залейте кипятком. Через 2 часа процедите.
• Настой из корня аира подходит для лечения раны. Залейте 700 мл кипятка 3 ст. л. сырья. Подержите 10 минут на водяной бане. Настаивайте средство 1,5 часа, после чего процедите.
• Настойка золототысячника эффективна при трудно заживающих язвах. Залейте траву кипятком в пропорции 1:10. Настаивайте 2–3 часа.
• Отвар из полевого хвоща используется в качестве дезинфицирующего средства. Залейте 1 ст. л. сырья стаканом кипятка. Поставьте емкость на слабый огонь и томите 10 минут.
• Отвар плодов черемухи применяется для компрессов и промываний язв. Залейте 500 мл кипятка 4 ст. л. плодов. Прогрейте плоды на водяной бане четверть часа. Процедите и остудите.
• Отвар травы тысячелистника готовится для промываний язв. Залейте 2 ст. л. сырья стаканом кипятка. Томите средство 5 минут на слабом огне.

Возможные осложнения

При диагнозе «диабетическая стопа» возможны следующие осложнения:

• Остеомиелит – поражение костной ткани гнойно-некротического характера. Возникает вследствие распространения инфекции из язв.
• Патологический перелом кости развивается из-за нарушения прочности кости.
• Деформация стопы: пальцы фиксируются в скрюченном, согнутом положении. Также отмечаются мышечная атрофия, нарушение амортизирующей функции стопы.
• Некроз тканей появляется при нарушении кровоснабжения, распространении гноеродной инфекции.
• Сепсис возникает при попадании в кровоток гноеродных микроорганизмов.

Профилактика

Профилактика развития диабетической стопы включает следующие мероприятия:

• Ежедневная гигиена ног, отказ от грелок, ванночек с горячей водой. При диабетической нейропатии температуру жидкости измеряйте термометром.
• Регулярный осмотр кожи ступней для своевременного выявления трещин и порезов, волдырей, потертостей.
• Отказ от применения мозольных пластырей.
• Ежедневная проверка обуви на наличие внутренних повреждений и посторонних предметов. Правильно выбирайте обувь: она должна быть просторной и мягкой (лучше ортопедической). Не носите чулки со швами.
• Отказ от хождения босиком.
• Удаление мозолей только в отделении диабетической стопы.
• Срезание ногтей прямо, а не полукругом. Вросший ноготь и прочие травматические повреждения доверьте врачу.

Прогнозы

Прогноз при синдроме диабетической стопы зависит от осложнений, которыми он сопровождается. Раневые дефекты плохо поддаются консервативной терапии, требуют продолжительного системного и местного лечения. При запущенных язвах стопы в 10–24% случаев проводится хирургическое вмешательство. После ампутации конечности пациент получает группу инвалидности.

Диабетическая стопа – тяжелое заболевание, возникающее у диабетиков. Чтобы избежать серьезных последствий, требуется наблюдение в специализированных отделениях. Только подиатр может обеспечить качественный уход за стопами, местное лечение и атравматичные манипуляции.