Если киста на яичнике 4 см что делать

Какой размер кисты яичника считается большим — что делать

Киста яичника – капсула, заполненная секреторной жидкостью. Является одной из наиболее часто диагностируемых патологий женской репродуктивной системы. Внутри полости отсутствуют клетки, и изменение размера кисты яичника происходит за счет увеличения объема секрета.

Причиной формирования в большей части случаев выступает нарушение гормонального фона, но может развиваться в результате воспаления придатков.

Что такое киста: как она формируется

Киста яичника – доброкачественное новообразование, представляющее собою полость на ножке. Капсула заполнена жидким содержимым и способна увеличиваться в объеме в результате накопления секрета.

Выделяют несколько типов кистозных образований, различающихся по происхождению и внутреннему содержимому:

• Фолликулярная. Формируется на месте нераскрывшейся капсулы фолликула.
• Киста желтого тела. Замещает нерегрессировавшее желтое тело.
• Параовариальная. Возникает из надъяичниковых придатков. Это киста яичников больших размеров, может достигать 5 см и больше.
• Эндометриоидная. Представляет собой скопление менструальной крови. В роли оболочки капсулы выступают клетки эндометрия.
• Дермоидная. Ее содержимое представлено фрагментами эмбриональных тканей.
• Муцинозная. Многокамерное новообразование, заполненное густой слизью.

Патологические и нормальные размеры кисты

Условной нормой считается объем капсулы до 2 см. Превышение показателя можно рассматривать как потенциально опасное для женского здоровья образование, поскольку нельзя исключать развитие таких состояний, как:

• разрыв оболочки;
• перекрут ножки;
• нагноение;
• развитие кровоизлияния и другие.

Размер кисты яичника считается большим, если она превышает 6 см в диаметре. Многие специалисты признают таковое образование опасными, но все зависит от его разновидности.

Важно помнить, большая киста яичника в случае разрыва может стать причиной массивного внутреннего кровотечения.

Киста яичника в 2 см объемом особой опасности для женского здоровья не представляет. Например, если это фолликулярная разновидность, то она рассосется самостоятельно в течение одного–трех менструальных циклов.

Чаще всего лечение кистозных образований подобного размера проводится медикаментозным способом. Женщине назначается прием гормональных препаратов.

Лечение новообразования яичников объемом в 3 см проводится при помощи медикаментов. Пациентке рекомендована гормональная терапия. Хирургия практикуется при необходимости.

Киста придатков на левом или правом яичнике в 4 см чаще всего представляет собой пароовариальное новообразование. Оно склонно к увеличению и может достигать значительных объемов.

Опасно для женщины, поскольку может быть осложнено перекрутом ножки. Симптомами состояния становятся:

• боли схваткообразного характера, локализующиеся в нижней части живота;
• приступы тошноты и рвоты;
• повышение температуры тела;
• тахикардия;
• напряжение передней брюшной стенки.

При развитии подобной симптоматики женщине рекомендовано срочное хирургическое вмешательство.

При диагностировании кисты яичника размером в 5 см необходимо регулярно посещать кабинет гинеколога. Делать это нужно один раз в шесть месяцев. Больной рекомендовано периодическое определение гормонального фона, что позволяет отслеживать произошедшие изменения.

Киста яичников в 6 см рассматривается как большая. Довольно часто гинекологи занимают выжидательную позицию, отслеживая изменения в общем состоянии здоровья пациентки.

Женщине, чтобы определить, насколько опасно для нее данное новообразование, назначаются дополнительные обследования:

• исследование крови и мочи;
• КТ и/или МРТ;
• анализ крови на онкомаркеры;
• пункция;
• диагностическая лапароскопия.

На основании полученных результатов врач решает, делать операцию по удалению или нет.

Киста яичника

Киста яичника – довольно часто встречающееся новообразование. Это доброкачественная опухоль, пузырек, заполненный жидкостью. Чаще всего кисту яичника обнаруживают у женщин детородного возраста.

Признаки

У одних женщин киста яичника никак себя не проявляет. Ее обнаруживают случайно во время УЗИ. У других она вызывает резкую боль внизу живота при половом акте или физической нагрузке, частое мочеиспускание, тошноту, рвоту, тахикардию, высокую температуру (38-39°С) и набор веса.

На менструальный цикл киста влияет не всегда. Ее обнаруживают у 30 % женщин с регулярными месячными и у 50 % женщин с нарушениями цикла. После менопаузы вероятность развития кисты яичника снижается.

Описание

Яичники – парный орган размером от 1,5 до 5 см. Располагаются они по бокам от матки и выполняют эндокринную (вырабатывают женские половые гормоны – эстрогены и прогестерон и небольшое количество андрогенов) и генеративную (образуют женские половые клетки – яйцеклетки). Яичник разделен на корковое и мозговое вещество. В корковом находятся крупные шаровидные мешочки размером примерно с горошину. Это фолликулы, в которых созревают яйцеклетки. Мозговое вещество яичника – соединительная ткань с кровеносными сосудами и нервами. Нарушение работы яичников может привести к образованию кисты яичника.

Киста яичника – это доброкачественное полое образование в ткани яичника, заполненное жидкостью. Развиваются они, как правило, из созревающего фолликула из-за накопления секрета в ткани яичника. Продуцируют этот секрет клетки, образующие стенки кисты. Киста может достигать 10-12 см в диаметре.

Кисты делятся на:

• Фолликулярные, которые формируются, если овуляция (выход созревшей яйцеклетки из яичника в брюшную полость) по каким-то причинам не происходит. Этот вид кист встречается чаще всего у девушек в период полового созревания. В среднем такая киста достигает 5-7 см в диаметре. Если она достигает больше 8 см, есть опасность перекрута ее ножки, разрыва кисты и некроза яичника. Кисты маленького размера (до 4 см) не лечат. Но пациентка должна периодически делать УЗИ – следить за поведением кисты. Как правило, такие кисты через 1,5-2 месяца исчезают. Иногда этот процесс может ускорить прием оральных контрацептивов.
• Кисты желтого тела. Созревшая яйцеклетка разрывает фолликул и выходит, как мы уже писали, в брюшную полость, из которой ее засасывает в маточную трубу. А на месте фолликула образуется желтое тело, которое и вырабатывает эстроген и прогестерон. Если беременность не наступила, в норме оно рассасывается. Но может случиться так, что оно не рассосалось, а наполнилось жидкостью или кровью. Вот из такого образования и возникает киста желтого тела. Ее диаметр не превышает 6-8 см. А через 2-3 месяца эта киста обычно рассасывается. Однако при перекруте ножки кисты она может разорваться. В этом случае требуется срочное оперативное вмешательство. Также операцию делают, если киста достигла больших размеров. В остальных случаях достаточно медикаментозного лечения и физиотерапии.
• Параовариальные, расположенные в области брыжейки маточной трубы. Они развиваются из придатка яичника. Чаще всего с этой проблемой сталкиваются женщины старше 30 лет. Несмотря на то, что растет такая киста медленно, она может достигать 20 см в диаметре. Клинически это новообразование может себя никак не проявлять: киста малоподвижна и беспокойств женщине не почти не причиняет. Но из-за ее размера она сдавливает соседние органы – мочевой пузырь и прямую кишку. Лечение только хирургическое.
• Дермоидные, содержащие волосы, волосяные фолликулы, сальные железы. Все это плавает в слизеобразной жидкости и заключено в толстостенную капсулу, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием. Она может достигать 15 см в диаметре. Дермоидная киста – врожденное образование, возникающее в месте слияния и срастания эмбриональных борозд и полостей из-за нарушения развития эмбриона. Несмотря на то, что существует эта киста с рождения, проявляться она может в любом возрасте. Дермоидная киста яичника проявляется чаще всего у девушек в период полового созревания. В 5-8 % дермоидная киста может переродиться в злокачественную опухоль. Лечение такой кисты в любой период ее развития только хирургическое.
• Эндометриоидные, образующиеся при проникновении эндометрия в яичники. Эти кисты бывают двусторонними. Часто вместе с яичниками поражаются и соседние органы – мочевой пузырь, мочеточник, кишечник. Эти кисты могут быть от 4-5 до 15-20 см в диаметре. Первое время они никак себя не проявляют, но потом в них появляются небольшие отверстия, через которые содержимое вытекает в брюшную полость. Это может стать причиной спаечного процесса. Лечение только хирургическое.

Спровоцировать развитие кисты яичника может множество факторов. Это и ритм жизни современной женщины, и режим питания, и условия работы. Все, что сказывается на работе эндокринной системы, также может привести к развитию кисты яичника. Только своевременное обращение к гинекологу может помочь избавиться от кисты без неприятных последствий.

К сожалению, возможны и осложнения заболевания. К ним относятся:

• Перекрут ножки кисты. Это осложнение происходит при резких движениях или быстрой смены положения тела. При перекруте ножки нарушается питание кисты и начинается ее некроз. Состояние пациентки стремительно ухудшается, кожа и слизистые бледнеют, появляются резкие боли в животе, снижается давление и повышается температура.
• Разрыв кисты. Может произойти при грубом исследовании или механической травме. При этом из-за внутреннего кровотечения падает артериальное давление, перед глазами мелькают мушки, кружится голова и тошнит. В животе – острые боли, отдающие в прямую кишку.
• Нагноение. При нагноении кисты повышается температура, появляются боли внизу живота, похожие на боли при остром аднексите. Гнойник может спаиваться с соседними органами или прорываться в мочевой пузырь или прямую кишку, образуя свищи.
• Озлокачествление – самое опасное осложнение кисты яичника. Более того, среди всех гинекологических заболеваний киста яичника занимает первое место по предрасположенности к онкологии, опережая даже миому матки. Поэтому женщин с таким диагнозом необходимо тщательно контролировать, чтобы не допустить озлокачествления.

Многие женщины против оперативного вмешательства, но если поставлен диагноз «киста яичника» и есть вероятность возникновения осложнений, лучше «сдаться» хирургу, ведь неизвестно, когда и при каких условиях случится осложнение и смогут ли вам вовремя помочь.

Диагностика

Первый этап диагностики – это гинекологический осмотр. Если врач на основании жалоб и осмотра подозревает у пациентки кисту яичника, он отправляет ее на УЗИ, дает направление на общий анализ мочи и крови, лапароскопию кисты, морфологическое исследование препарата тканей яичника, кольпоскопию, компьютерную томографию (КТ) и делает тест на беременность.

Самый информативный диагностический метод – УЗИ органов малого таза. Особенно он эффективен при использовании трансвагинального датчика.

Общий и биохимический анализы крови и общий анализ мочи делают, чтобы выявить воспаление, если оно есть.

Лапароскопию кисты яичника назначают при подозрении на разрыв кисты или перекрут ее ножки. Эта манипуляция позволяет не только провести диагностику состояния, но и при необходимости сразу же кисту удалить. Проводится под общим наркозом.

КТ делают для того, чтобы отличить кисту яичника от других новообразований.

Тест на беременность проводят, чтобы исключить внематочную беременность.

Лечение

В зависимости от сложности, размеров и вида кисты лечение может быть медикаментозным (консервативным) или хирургическим.

Если ситуация позволяет лечить кисту медикаментозно, назначают монофазные или двухфазные оральные контрацептивы, витамины А, Е, С, В1, В6, К. Если у пациентки ожирение, ей рекомендована диетотерапия, бальнеотерапия и лечебная физкультура. Если же такое лечение не помогает, необходимо оперативное вмешательство.

В этом случае сначала нужно выяснить природу кисты и убедиться, что опухоль доброкачественная. В основном кисты удаляют лапароскопическим методом. Операция проводится под наркозом через небольшие, до 1,5 см, разрезы на коже. Брюшная полость наполняется газом. Через отверстия вводятся инструменты и камера. Удаляется она бережно, чтобы не вскрылось содержимое в ходе операции. После операции проводится гистологическое исследование кисты. Обычно пациентку выписывают из стационара на 2-3 день после операции.

Профилактика

Какой-либо специфической профилактики кисты яичника не существует. Чтобы выявить изменения в яичниках на ранней стадии необходимо:

• следить за гормональным фоном, вовремя устранять нарушения работы эндокринной системы;
• тщательно подбирать контрацептивы, чтобы избежать абортов;
• регулярно посещать гинеколога;
• избегать беспорядочных половых связей и предохраняться от инфекций, передающихся половым путем.

Наиболее эффективный метод профилактики осложнений кисты яичника – ее своевременное лечение или удаление, ведь любая плановая операция проходит лучше, чем экстренная. Женщинам в постклимактерический период, чтобы не допустить перерождения кисты в злокачественную опухоль, удаляют яичники.

Киста яичника

Киста яичника, что делать? Поставлен диагноз, уточнен, что теперь?

Операция? С кем посоветоваться и все узнать о заболевании?

Киста, что это такое, откуда взялась у вас?

Киста – патологическая полость в ткани яичника с накоплением в ней жидкости.

Болит киста яичника что делать в таких случаях:

Большинство больных вообще не чувствуют никаких отклонений в здоровье пока киста малых размеров, затем уже симптомы появляются.

• Часто обнаруживается совершенно случайно при обследовании у гинеколога. Образоваться может у женщин, не взирая на возраст от молодого до преклонного. Болеет каждая третья из нас.
• С наступлением менопаузы частота появления кист яичников, их выявления у женщин значительно снижается, статистика утверждает, что до 6%.
• Жалобы на боли по низу живота, менструальный цикл нарушается. Молодые женщины никак не могут забеременеть.

Давайте дальше разбираться, что делать болит киста яичника?

Причины появления у вас кисты яичников:

• Гормональные сбои в здоровье женщины.
• Врожденное образование на яичниках, опухоль.
• Нерегулярные месячные циклы.
• Ожирение женщины.

Она бывает разных видов:

• Функциональная (появляются под действием гормонального фона женщины).
• Не функциональная киста (кистома).

Функциональные кисты:

Доказано медициной, могут рассасываться как — бы сами или под воздействием назначенных гормональных лекарств, но за ними нужно обязательно наблюдать:

Самые распространенные кисты у представительниц слабого пола:

• Самая распространенная, фолликулярная киста.
• За нею следует, киста желтого тела.

Кисты не функциональные:

Не могут рассасываться и исчезать. Группа риска – женщины молодые, которые могут рожать. В менопаузе такие кисты быть не должны, если обнаруживаются, скорее всего это онкология.

Такие кисты убираются оперативным путем:

• Дермоидные кисты.
• Парабариальные.
• Цисто аденомы.
• Эндрометриодные — (большие кисты).

Это киста, при которой внутри яичника образуется полость, выстилающаяся тканью похожей на эндометрий.

Эндометрий – слизистая матки отторгающаяся, когда начинаются месячные.

Данный вид кист называют шоколадными – при разрыве их вытекает темно – коричневое, густое содержимое, похожее на шоколад.

Частота бесплодия при таких кистах достигает 80%. Точно никто не знает, почему они образуются, не создают абсолютно никакого дискомфорта женщине при любых размерах.

Находят на обследовании ультразвуком, не опасны, если не занимают весь яичник.

Их перерождение крайне редко, известны случаи перерождения только у женщин в менопаузе.

Поведение кист наблюдают в течении трех менструальных циклов. Если киста уменьшается, она функциональная.

Что делать при кисте яичника:

Кисту, увеличенную в размерах за это время нужно оперировать, это правило для всех имеющихся кист, которые не исчезли в течении трех периодов менструации:

Вначале берут биопсию кисты (немного биоматериала от нее) и проводят исследование, какой она природы у вас (доброкачественная или злокачественная).

• • Сдается вами кровь на определенные онкомаркеры (СА до 35 ЕД норма).
  • Делают классическую полостную операцию через разрез внизу живота. Такие операции пройденный этап, устаревшая методика в хирургии. Очень неприемлема в плане косметических рубцов на теле.
  • Мало инвазивные операции, лапароскопические методы проведения. На животе делаются три небольших прокола (один в области пупка и два в паховой области). Разрезы очень маленькие до 1 см. Когда все подживет, их вообще не видно.
  • Проводится с применением видео камеры, современных инструментов. Изображение на экране телевизора увеличивают в несколько раз.

• • При операции максимально сохраняют яичник, чтобы женщина могла забеременеть в дальнейшем. Планировать беременность можно уже по исходу двух месяцев. В течении этих месяцев вам придется предохраняться. Если считать среднее время – 3 – 4 месяца и вы можете строить планы на своего ангелочка.
  • При удалении кисты, чтобы остановить кровотечение делается прижигание (коагуляция).

• Делается для того, чтобы максимально сохранить функции яичников для воспроизведения ими фолликулов. Выздоровление происходит очень быстро, косметических дефектов кожи не наблюдается.
• В наше время появились технологии (эндоскопические 3D) проведения операций делая проколы 0,5 см и всего один, а не три. Делается он в области пупка, когда подживет с учетом его строения, вообще ничего не видно.

Киста яичника что делать, последствия не леченной кисты:

Если вообще не лечить эту болезнь, каковы будут осложнения?

Растущая киста приводит к разрывам капсулы кисты, большой кровопотере:

• Встречается не часто, женщина чувствует внезапную сильную боль в животе.
• Развивается внутреннее кровотечение по причине разрывов.
• Может наступить шоковое состояние от потери крови.
• Требуется немедленная операция.

Перекрутам на яичнике ножки кисты, все это приводит:

• К нарушению кровоснабжения кисты, постепенно возникает некроз (отмирание) ее. Развивающееся воспаление и некроз приводят к перитониту (воспаление кишечника).
• Поднимается температура, боли становятся очень сильными.
• Появляется сильная рвота.
• Помощь в таком случае нужна немедленно по причине стремительного развития перитонита.

Нагноение кисты:

• При этом наблюдаются внезапные, острые боли.
• Быстро поднимается температура тела.
• Нужна немедленная операция для спасения женщины.

В таком случае, женщина рискует потерять яичник совсем.

Самым же грозным осложнением является перерождение в онкологическое заболевание.

Беременеть женщинам с наличием кисты не рекомендуется. Нужно ведь выносить плод, а реакцию организма предугадать не возьмется никто.

Киста может начать расти на любом сроке беременности, может получиться ее разрыв, перекрут.

Перед желанием заиметь себе малюсенького ангелочка пройдите простое обследование – УЗИ (ультразвуковое обследование). Оно безвредно, но покажет все, что у вас внутри происходит.

Вначале нужно вылечиться, затем вынашивание ребенка.

Чего нельзя делать при кисте яичника:

Если она уже есть у вас, примите меры к тому, чтобы она прекратила свой рост. Что нельзя делать?

Избегайте любых тепловых процедур:

• Откажитесь от принятия ванн.
• Исключите посещение саун.
• Большое табу на солярии, солнечные загары.
• Никаких аппликаций на низ живота, лечение грязями также запрещено. Все это усилит боли.

Без назначения врача никаких гормональных препаратов:

• Если доктором для уменьшения фолликулярной кисты назначены гормоны, принимайте только их и только по назначению. Самолечение приведет только к быстрому росту кисты, потому что нужно знать ее вид.

М ожно ли заниматься физическими нагрузками:

• Занятия физкультурой разрешаются, кроме упражнений для брюшного пресса (нельзя из положения лежа поднимать ноги вверх или туловище).

Почему? Как вы понимаете, при тепловых процедурах усиливается кровообращение, в яичниках тоже. От этого киста может начать расти, а вы заработать ее разрыв.

Ежегодное посещение гинеколога обязательно для любой женщины.

Если пройдете плюсом ультразвук будет вообще замечательно, будете в курсе, что у вас с женским здоровьем.

Предохраняйтесь от беременности, которую вы не хотите, не делайте аборты.

Вы плохо себе представляете, какой гормональный сбой получите после этого.

Мне остается надеяться, что вам понятно, что такое киста яичника что делать.

Выздоравливайте, заходите за помощью, я всегда вам рада.

С уважением, Татьяна Николаевна, автор.

Посмотрите видео, лечение кисты яичника:

«Кисту яичника не всегда нужно лечить!» Гинеколог о заболевании и о том, как его предупредить

Почему проблема наличия кисты на яичнике не молодеет, а наоборот, стареет? Что делать, чтобы после проведенного лечения киста вновь не образовалась? В каких случаях ее нужно лечить, а когда не стоит? На эти и другие вопросы отвечает опытный врач-гинеколог высшей категории Константин Агабеков.

В год оперируется около 250 пациенток с проблемой «киста яичника»

— Не совсем правда, что такое заболевание, как киста яичника(ов), молодеет. Я бы даже сказал, что эта женская болезнь стала«старше», так как продолжительность жизни современного человека теперь выше. Часто с проблемой доброкачественных образований на яичниках приходят и уже немолодые женщины,

В структуре нашего отделения пациентки с кистами составляют около 20%. Их средний возраст — от 27 до 35 лет. Не всегда диагноз нуждается в оперативном лечении.

Однако важно отметить, что киста — это одно из наиболее распространенных доброкачественных образований, которые могут возникать почти во всех тканях и органах. Женские внутренние половые органы не исключение (и яичники тоже).

Киста редко диагностируется из-за наследственного фактора

— Киста образуется преимущественно из-за гормональных нарушений и воспалительных изменений в яичниках. Наследственный фактор не имеет прямого отношения к проблеме. И если у матери или у бабушки была такая проблема, это не значит, что она будет у дочери или внучки.

Существует также концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции. Она часто подтверждается развитием опухолей в единственном оставшемся после односторонней аднексэктомии (удаления, — прим. И.Р.) яичнике.

— Есть и другие факторы риска, которые могут привести к опухоли яичника: раннее менархе (первое менструальное кровотечение, — прим. И.Р.), поздняя менопауза, нарушения репродуктивной функции, высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот, бесплодие, курение.

Кисту не всегда необходимо лечить

Отдельно нужно выделить такой термин, как «функциональные кисты яичников». Они образуются в процессе нормального менструального цикла. Сюда относятся фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Как правило, могут подвергаться обратному развитию. Однако если эти образования продолжают расти или не поддаются лечению в течение 3 месяцев, требуется оперативное вмешательство.

Опасна проблема наличия кист яичников тем, что она может долго себя не проявлять и со временем привести к экстренным ситуациям. Например, разрыву кисты яичника, перекруту кисты или самого яичника. Также не стоит забывать о малигнизации — перерождении кист в злокачественные образования.

Об анализах и обследованиях

—Вот почему важно даже с профилактической целью приходить к врачу-гинекологу минимум раз в год. При наличии проблем — чаще. Схема обследования пациентки с кистами яичников составляется врачом индивидуально.

— Дополнительно могут быть назначены цитологическое исследование, клинико-лабораторное обследование, исследование желудочно-кишечного тракта.

Своевременное и достаточное лечение гормональных нарушений и инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы позволит снизить риск развития заболевания.

— Что делать, чтобы после лечения (удаления) киста не образовалась вновь?

— В каждом конкретном случае именно врач назначает для пациентки послеоперационное лечение. Тактика зависит от того, какова природа образовавшейся кисты у пациентки. Наиболее часто кисты бывают: воспалительного генеза, эндометриоидные, кисты желтого тела, функциональные, параовариальные кисты и другие. Некоторые из них требуют только оперативного лечения, а другие — дальнейшего лечения гормональными препаратами.

Однако те, что связаны с эндометриозом, поддаются лечению не так просто. Подобная ситуация нуждается как в предоперационной подготовке, так и в операции, а также в мощной послеоперационной гормональной реабилитации.

Все, что нужно от пациентки, — своевременно посещать гинеколога и прислушиваться к рекомендациям. И самое главное, по мнению врача, — женщине следует доверять доктору. Тогда непонятных ситуаций будет меньше.

Киста и беременность

В данной ситуации нужно что-то ставить на первое место. Чаще всего это беременность. Врачи и пациентки напрямую заинтересованы, чтобы развитие плода шло успешно, а беременность закончилась благополучно.

— Сегодня нередко бывают ситуации, когда кисту во время беременности наблюдают. Это возможно, если исключается злокачественная опухоль и нет экстренной ситуации (перекрута или разрыва). Иногда все же встречаются случаи, когда кисту во время беременности оперируют, но мы стараемся делать это только в самой крайней необходимости.

— Если ситуация возникает во время беременности, мы применяем индивидуальный подход к каждой пациентке. Например, иногда бывает оптимальнее удалять кисту после 12 недель беременности. В случае наличия инфекции или признаков угрозы прерывания беременности от оперативного лечения следует воздержаться. Все индивидуально.

Правила профилактики общие. Нужно стараться избегать стресса, недосыпания, переутомления, нормально питаться, быть активной. В общем, вести максимально здоровый образ жизни, который не будет способствовать гормональным сбоям. Однако все это, естественно, не дает стопроцентной гарантии.