Наружный эндометриоз лечение

Наружный эндометриоз: причины, симптомы, последствия, лечение, диагностика

Довольно распространенным заболеванием, которое часто сопровождает бесплодие, является наружный эндометриоз. Основной метод диагностики и лечения этой патологии – лапароскопия. После этого вмешательства беременность наступает чаще.

При наружном эндометриозе клетки слизистой матки появляются на брюшине, фаллопиевых трубах, яичниках, кишечнике. Они имеют рецепторы к прогестерону и эстрогенам, поэтому подвержены изменениям на протяжении цикла, а во время менструации отторгаются.

Однако поскольку пораженные органы к этому не приспособлены, то возникает воспаление, кровоизлияние и отек близлежащих тканей. С каждой менструацией процесс прогрессирует, органы увеличиваются в размерах, нарушается их функционирование, возникают спайки между ними.

Наружный эндометриоз обычно проявляет себя тазовыми болями, которые усиливаются во время менструации, и бесплодием. Кроме того пациентка может испытывать болезненные ощущения при сексе и осмотре на гинекологическом кресле. При прорастании эндометриоза в кишечник и мочевой пузырь возникает болезненность и кровяные выделения при дефекации и мочеиспускании.

Ученым пока точно не известно, почему возникает наружный генитальный эндометриоз. По этому поводу существует несколько теорий. Одна из них предполагает его появление при попадании менструальных выделений в трубы и брюшную полость. Клетки эндометрия внедряются в слизистую органов, и возникает эндометриоз.

Однако опыты показали, что не всегда заброс менструальных выделений в брюшную полость приводит к эндометриозу. Поэтому считается, что заболевание появляется при предрасполагающих факторах. Основными из них являются гормональные и иммунные нарушения, а также стресс.

Наружный эндометриоз гинеколог может заподозрить при осмотре и опросе пациентки. УЗИ показывает заболевание при распространенном процессе, когда имеются кисты яичников. Основным методом диагностики наружного эндометриоза является лапароскопия.

Эта эндоскопическая процедура предполагает всего несколько небольших разрезов. Через них вводятся инструменты, в том числе и оптический прибор. Врач осматривает органы, а при обнаружении эндометриозных очагов и спаек удаляет их. Данное хирургическое вмешательство является основным способом лечения заболевания. Гормональная терапия назначается скорее с профилактической и подготовительной целями.

После лапароскопии процент наступления беременностей очень высок. Если в течение двух лет после вмешательства зачатие не происходит, то повторная операция не эффективна.

Довольно часто пациенткам предлагают прибегнуть к репродуктивным технологиям после операции. Это существенно повышает вероятность беременности.

При лечении эндометриоза также используется гормональная терапия. Применяют КОК, гестагены и препараты вызывающие искусственный климакс. Они должны подбираться гинекологом-эндокринологом с учетом тяжести заболевании, планов пациентки, сопутствующих патологий.

Наиболее часто с помощью УЗИ обнаруживают эндометриоз яичника, лечение которого проводят в основном хирургическим путем с помощью лапароскопии. Поскольку только гормональная терапия при больших кистах не эффективна.

Диагностическую лапароскопию проводят при бесплодии и тазовых болях. Метод лечения выбирает врач. Довольно часто хирургия сочетается с гормонотерапией. Причем ее проводят как до, так и после операции.

Иногда при незначительном эндометриозе врач пытается обойтись только приемом гормонов. Однако исследования показывают, что на фертильность это влияет мало, хотя и снимает остальные симптомы.

Таким образом, наружный эндометриоз часто приводит к бесплодию и тазовым болям. Основной метод его диагностики и лечения – лапароскопия. Также для борьбы с ним используется гормональная терапия, которая должна подбираться индивидуально гинекологом-эндокринологом.

Симптомы и лечение наружного генитального эндометриоза

Женщины репродуктивного возраста часто подвергаются различным гинекологическим заболеваниям, одним из таких является наружный генитальный эндометриоз. Развитие болезни происходит по следующей причине – клетки внутреннего слоя матки начинают стремительно разрастаться, задевая ближайшие органы. Отличительная особенность внутреннего маточного слоя заключается в чувствительности к малейшим изменениям, которые проявляются на гормональном фоне.

При болезни не исключено возникновение регулярных месячных кровотечений, это достаточно частое явление. Ткани могут разрастаться в разных местах женских органов, в этот перечень входят: маточные трубы, сама матка, перешеек маточных труб.

Что это такое

Если доктор оповещает о таком диагнозе, как наружный эндометриоз, это говорит о распространении клеток эндометрия на внешний маточный слой, а так же об их развитии. Такое заболевание является достаточно распространенным, причем чаще всего, его большая часть приходится на нгэ (наружный генитальный эндометриоз). Можно сделать вывод, что очаги теперь находятся за пределами матки, однако захватывают ту область, в которой находятся маточные трубы, яичники, связки, шейка.

Иногда диагностируются случаи, когда болезнь поражает легкие и слезные железы. Возможность развития патологии есть у женщин любых возрастов. Очаги поражения чаще всего обнаруживаются в малом тазу, к примеру, в зоне риска находится влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь и другие органы.

Влияние на репродуктивную систему

При таком диагнозе оплодотворенная яйцеклетка и весь период беременности положительно сказываются на течении болезни. Важно подчеркнуть, что женщины с эндометриозом, в период вынашивания плода обязаны постоянно наблюдаться у доктора. В случае состоявшегося оплодотворения, в первую очередь, исключается внематочная локализация эмбриона. У внематочной беременности могут быть страшные последствия, плодное яйцо и маточная труба разрываются, начинается внутрибрюшное кровотечение. Это может привести к гибели эмбриона, по этой причине, если удаляется плодное яйцо, то одновременно удаляется и маточная труба.

Часто возникает ситуация, когда спайки поражают обе маточные трубы, даже возможен вариант их удаления по причине трубной беременности и ее осложнений. В такой ситуации наружный эндометриоз и беременность обычным способом несопоставимы. Именно тогда можно обратиться за помощью к ЭКО, при условии, что функция яичников сохранилась. Однако при таком диагнозе ЭКО не всегда является результативной процедурой, к тому же она имеет ряд отличительных особенностей. Экстракорпоральное оплодотворение оправдано лишь тогда, когда болезнь находится на 1 или 2 уровне развития.

Причины

Многочисленным исследованиям так и не удалость выявить причины появления эндометриоза. Предложен определенный перечень гипотез, которые объясняют его проявление. Однако основные причины болезни порой можно с легкостью объяснить. К примеру, если болезнь поражает рубцовую ткань и раны после проведенных операций, это говорит о том, что она возникла во время хирургического вмешательства. Если обсуждать наружный эндометриоз в легких или слезных железах, то причина его возникновения, скорее всего, заключается в том, что клетки эндометрия распространились в организме. К тому же, это говорит о недостаточности иммунной системы.

Еще одной теорией, рассказывающей о распространении болезни за границами матки, является ретроградная менструация. По разным причинам происходит нарушение свободного оттока крови во время менструального периода. Не имея выхода, кровь, двигаясь по фаллопиевым трубам, оказывается в брюшной полости. Эта теория подтверждена статистикой, потому что нгэ проявляется примерно у 15% пациенток, а в случае бесплодия он обнаруживается в 45 % случаев.

Диагностика

Обнаружить наружный эндометриоз порой очень сложно, придется столкнуться с определенными трудностями. Если некоторые виды, такие как пораженная шейка матки или влагалища, обнаруживаются во время обязательного осмотра у гинеколога, то другие виды патологии таким путем не выявить, здесь могут помочь лишь исследования, которые проводятся дополнительно. Однако и в таком случае диагностировать заболевание на начальной стадии почти невозможно.

УЗИ позволит выявить болезнь, которая распространилась на яичники, маточные связки, фаллопиевые трубы, Дугласовое пространство, но установление верного диагноза возможно, только если провести биопсию очага или же удалить его. Помимо УЗИ, можно обратиться к гистеросальпингоскопии, которая определяет наличие болезни в фаллопиевых трубах.

Чтобы выявить патологию, которая образовалась в кишечнике, нужно провести колоноскопию, рекроманоскопию. Если поражена мочевыделительная система требуется УЗИ почек. Следует помнить о том, что клетки эндометрия могут переродиться, поэтому здесь не обойтись без цитологических и гистологических исследований секреторных материалов.

После изучения полученных результатов, врач может определить стадию и характер болезни, на основе чего и назначит наиболее эффективный метод лечения.

Стадии

Болезнь имеет четыре стадии развития. У каждой из них есть свои характерные особенности. Если генитальный эндометриоз прогрессирует, докторам становится сложнее диагностировать своих пациенток, поэтому необходимо прибегнуть к комплексному и тщательному диагностированию. Большинство женщин даже не догадываются, что экстрагенитальный эндометриоз – это причина, из-за которой они не могут забеременеть. Чаще всего это заболевание не имеет явной симптоматики или клинических проявлений. При таком диагнозе никаких нарушений, связанных с менструальным циклом, не наблюдается. Многие женщины ошибочно судят о нормальном функционировании репродуктивной системы исключительно по этому критерию.

Что происходит на каждой стадии развития:

• для первой степени болезни характерно следующее – женский организм подвергается появлению единичных и небольших по размеру новообразований;
• далее воспаленные очаги начинают увеличиваться, он способны переместиться на другие органы, в зоне риска находятся и мягкие ткани;
• места, которые затронул генитальный эндометриоз, начинают прорастать на соседние ткани. Это способствует образованию спаечного процесса;
• на более запущенных стадиях болезнь негативно сказывается на репродуктивных органах. Это характеризуется появлением эндометриодной кисты, достаточно грубых и больших рубцов, а также спаек. Очаги нгэ задевают области прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря.

Симптомы

Основная симптоматика наружного эндометриоза схожа с внутренним типом заболевания. Отличия зависят от того, где расположились очаги. К примеру, если они затрагивают влагалище и шейку матки, то сексуальные отношения будут сопровождаться болевыми ощущениями. После секса могут появиться темно-коричневые выделения. А если очаги затрагивают брюшную стенку, их обнаруживают даже в случае пальпации рубца.

Симптомы наружного эндометриоза:

• для болезни характерны такие признаки, как боль в области поясницы в период менструального цикла. Боль является нестерпимой, от нее не избавиться даже с помощью анальгезирующих веществ;
• месячные идут чересчур обильно, их сопровождают темно-коричневые выделения;
• кровопотеря приводит к анемии;
• проявление диспептических явлений (речь идет о тошноте и рвоте). Они связаны с интоксикацией, поэтому их часто сопровождает высокая температура и слабость.

Когда очаг заболевания находится в толстом кишечнике, кал может выходить с кровью. Пораженный мочевой пузырь или мочеточники приводят к гематурии. Эндометриоз легких сопровождается кровохарканьем. Симптоматика заболевания отличается своим разнообразием, чтобы определить его точное местоположение, понадобятся тщательные исследования.

Лечение

Раньше доктора лечили заболевание исключительно с помощью хирургического вмешательства. На сегодняшний день подход к лечению патологических очагов является несколько другим, появились иные способы. Генитальный эндометриоз склонен к рецидиву, по этой причине хирургический вариант не всегда является разумным. Повторное появление может случиться из-за следующих факторов:

• из-за сбоев гормонального уровня;
• из-за генетической предрасположенности;
• из-за химического дисбаланса, который проявляется в клетках женского организма.

Современная медицина обращается к хирургическому вмешательству и медикаментозной терапии. Приоритетной задачей для каждого врача является – улучшение женского здоровья. Нужно приложить усилия, чтобы выраженность симптоматики стала легче, а их клинические проявления снизились. Состояние дискомфорта может негативно отразиться на психологии, чтобы повлечет за собой нарушения нервной системы. Для достижения этой цели необходимо принимать препараты обезболивающего характера. Доктора стараются избегать медикаментов сильного действия, потому что они могут вызвать зависимость.

Препараты, в основе которых лежит парацетамол, являются наиболее результативными, к примеру, можно принимать Ибупрофен. Нельзя забывать о побочных эффектах и противопоказаниях. Назначенные препараты необходимо принимать исключительно под наблюдением доктора. Важно строго соблюдать дозировку. Современные методы лечения генитального эндометриоза являются менее травматическими, речь идет об электрокоагуляции и лазерном испарении. Однако большинство докторов чаще обращаются за помощью к проверенным методам.

Признаки и лечение наружного эндометриоза

Что означает наружный эндометриоз?

Эндометриоз наружный – это одна из разновидностей генитального типа эндометриоза. При этой форме заболевания очаги эндометриоидной ткани могут располагаться в следующих органах.

• Яичники.
• Маточные трубы.
• Влагалище.
• Влагалищный отдел шейки матки.
• Наружные половые органы.
• Ретроцервикальное пространство.
• Висцеральная брюшина, покрывающая органы малого таза.

Эндометриоз наружный относится к разряду заболеваний, причины которых до настоящего времени не установлены.

ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ! В попытке объяснить причины развития этого недуга разработано множество теорий, но наиболее правдоподобно звучит теория эмбриональных и дизонтогенетических расстройств. Согласно этой теории участки зародышевой ткани, из которой развиваются женские половые органы, в том числе и эндометрий, смещается. Далее, прижившиеся на других органах участки эмбриональной ткани, дают начало формированию ткани эндометрия и развитию заболевания под названием эндометриоз.

В пользу данной теории говорит обнаружение врожденных аномалий развития половых органов у девочек, которым с приходом месячных выставляется диагноз эндометриоз наружный.

Факторы, предрасполагающие к развитию и распространению заболевания.

1. Гормональные нарушения. Только у 40% женщин страдающих эндометриозом, гормональный фон имеет характерное для представительниц прекрасного пола двух фазное течение. Остальные 80% женщин страдают от различных дисгормональных расстройств.
2. Нарушения в работе иммунной системы. Значение имеют аутоиммунные реакции.

Указанные факторы лишь создают благоприятный фон для «расцвета» заболевания, но причинами его возникновения не являются.

Клинические признаки эндометриоза влагалища, промежности и ретроцервикального пространства

Ткань эндометрия расположенная вне полости матки ничем не отличается от таковой выстилающей матку. Она является полноценно функционирующей гормонально зависимой тканью, в ней происходят те же изменения, что и во внутренней оболочке стенки матки. Под влиянием гормонов участки наружного эндометриоза изменяются согласно менструальному циклу, а с приходом месячных эта ткань также отторгается и дает кровотечение. Отличием является то, что кровотечение не всегда находит выход, иногда происходит скопление крови в брюшной полости.

Очаги наружного эндометриоза могут быть не только первичными, но и вторичными.

Примером является локализация ткани эндометрия во влагалище и промежности. Эндометриоидная ткань проникает сюда путем прорастания из пространства позади шейки матки. В редких случаях в промежность и влагалище участки эндометрия попадают во время родов при повреждении внутренней выстилки матки (эндометрий).

Наружный эндометриоз локализованный во влагалище и промежности обнаруживает себя возникновением сильных болей, которые возникают каждый месяц за пару дней до прихода менструации и длятся весь период месячных.

Усиление болезненных ощущений происходит во время сексуальных контактов, а также при натуживании во время похода в туалет «по-большому».

Ретроцервикальное расположение очагов эндометрия проявляется также возникновением боли ноющего характера с усилением в период месячных. Может быть появление крови и слизи из заднепроходного отверстия, что заставляет женщин обращаться за помощью к проктологу или хирургу.

В результате близкого расположения тазового нервного сплетения к очагам наружного эндометриоза, боли могут быть очень интенсивными и приводить к нарушению трудоспособности.

Локализуются болезненные ощущения в глубине таза, по ходу прямой кишки, внизу живота.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Эндометриоз наружный с локализацией в позадишеечном пространстве (ретроцервикальное углубление) имеет высокую способность к прорастанию в соседние органы и ткани, что значительно усугубляет течение болезни.

Симптомы поражения яичников

В яичниках очаги наружного эндометриоза формируют псевдокисты, содержимым которых является ткань эндометрия бурого цвета.

Длительное время эта болезнь яичников может иметь «немое» течение, но после разрыва стенки кисты происходит выход эндометриоидной ткани в брюшную полость, распространение процесса на брюшину органов малого таза, начинается формирование спаек.

Далее, заболевание протекает с болями ноющего характера, которые усиливаются с приходом месячных. Боль также усиливается во время поднятия тяжестей, занятий спортом, при сексуальных контактах.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Псевдокисты сформировавшиеся в яичниках из очагов эндометриоидной ткани, имеют склонность к малигнизации.

Диагностика наружного эндометриоза

Важное значение для диагностики имеет выявление усиления болей с приходом менструации.

Пальпируя матку и яичники, врач-гинеколог может обнаружить уменьшение амплитуды подвижности матки и яичников из-за сформировавшихся спаечных тяжей.

Ультразвуковое исследование в случае эндометриоза яичников показывает наличие кист в области пораженного яичника. Если провести динамическое наблюдение за развитием таких кист, можно обнаружить изменение их размеров в зависимости от фазы менструального цикла. В начале цикла кисты имеют наименьшие размеры, чем в конце цикла.

Если ткань эндометрия локализована в ретроцервикальном пространстве, то при пальпации гинеколог может обнаружить плотное образование позади маточной шейки. Проведенное ультразвуковое исследование подтверждает наличие неоднородного по своей плотности образования за шейкой матки.

Меньшие диагностические трудности представляет собой подтверждение эндометриоза влагалища. Иногда может быть достаточно применения зеркала гинекологического и рук врача. При осмотре видны темно-коричневые очаги, которые перед приходом месячных увеличиваются и кровоточат. Пальпируя стенку влагалища, гинеколог обнаруживает рубцовые уплотнения и утолщения, которые при воздействии на них дают болезненные ощущения.

Лечение наружного эндометриоза

Наружный эндометриоз, как и любая другая разновидность эндометриоза, лечится хирургическими методами. Лечение проводится в специализированном стационаре.

Сложности проведения операции состоят в том, что не каждый врач-гинеколог имеет право производить хирургическое вмешательство на органах, не относящихся к женской репродуктивной системе, поэтому иногда требуется привлечение коллег-хирургов из других областей медицины.

Наличие эндометриоидной ткани вне полости матки представляет собой большую опасность для женщины, так как может давать обильное кровотечение. Более того, эндометриоидная ткань может стать источником злокачественной опухоли.

Поэтому все очаги эндометриоза должны быть удалены.

В настоящее время применяется щадящий метод оперативного вмешательства – лапароскопический. Удаляются все видимые очаги эндометриоидной ткани. После проведения лапароскопической операции женщина в течение нескольких дней должна находиться в стационаре под наблюдением лечащего врача.

В тяжелых случаях производится удаление матки вместе с придатками.

Если удаление очагов эндометрия связано с значительным повреждением органа на котором они располагаются, то выполняется пластика стенки поврежденного органа.

В случаях, когда течение недуга поддерживается нарушениями в гормональной сфере, а также в работе иммунной системы, должно быть проведено соответствующее лечение. Отсутствие адекватной коррекции гормонального и иммунного статуса может вновь спровоцировать развитие наружного эндометриоза.

В послеоперационном периоде обычно требуется лечение постгеморрагической анемии, вызванной большой потерей крови. Основу терапии составляет назначение препаратов железа.

Что такое эндометриоз? Виды, причины и диагностика

Здравствуйте, дорогие читатели! В этой статье я хочу рассказать, что такое эндометриоз, рассказать овидах, причинах, диагностикеданного заболевания, так как в последние годы это достаточно распространенная патология, встречающаяся у20-30 % женщин репродуктивного (детородного) возраста.

Мы говорим об этой болезни еще потому, что оназанимаеттретье местосреди гинекологических болезнейпосле миомы матки и воспалительных заболеваниях.

А знаете ли Вы если не лечить эту болезнь, то последствия могут оказаться плачевными, потому что она приводит кбесплодию.

Итак, что же такое Эндометриоз?

Если говорить доступным языкомто, эндометриоз— это когда мышечный слой матки (эндометрий) выстилающий ее полость, находится за пределами матки, попадая в брюшину распространяется на такие органы как:

в практике встречались случаи, когда болезнь моглараспространиться влегкие, и даже глаза, из которых в период менструации, текли кровавые слезы, потому что в период менструации, очаги эндометриоза тожеменструируюти имея рецепторы к гормонам приводят к очень сильным болям.

Эндометриоз негативно влияет на состояние женщин, болеющих данным заболеванием, это проявляется и на работе, и в личной жизни, потому что внизу живота ощущается постоянный дискомфорт, интимная жизнь не доставляет радости, нет настроения, присутствует чувство тревоги и стресса, недосып и упавшая работоспособность. Большинство женщин пьют обезболивающие препараты и антидепрессанты, засоряя печень и ухудшая работу почек, и дажене считают эндометриоз заболеванием. А зря. Главная беда не вылеченного эндометриоза — этоневозможность иметь детей. Более чем 40% обратившимся по поводу бесплодия женщинам ставят такой диагноз.

Эндометриоз являетсядоброкачественным заболеванием, редко наблюдается перерождение ткани в злокачественную. Но более раннее диагностирование данной болезни исвоевременное лечениепоможет не только облегчить ее симптомы, но и поможет предотвратить многие последствия.

Виды и классификация эндометриоза

Эндометриоз подразделяется на два вида:

Генитальный(очаги эндометриоза находятся в пределах половых органов),встречается в 90% случаеви в свою очередь делиться на:

• наружный генитальный эндометриоз (очаги обнаруживаются на яичниках, шейке матки, промежности, влагалище, маточных трубах и брюшине)

• внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) — эндометрий врастает в мышечные слои матки (миометрий)

Экстрагенитальный(очаги эндометриоза находятся вне половой системы — кишечник, легкие и т.д.)

Кроме видов эндометриоза, существуетклассификация эндометриозапо степени развития и глубины поражения органов, четыре степени заболевания:

• Первая степень — единичные поверхностные очаги (до 5 очагов)
• Вторая степень — несколько более глубоких очагов (от 6 до 15 очагов)
• Третья степень — множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины (от 15 очагов до 30 очагов)
• Четвертая степень — множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки (более 30 очагов)

Причины эндометриоза

Эндометриоз это болезнь — “загадка”, до сих пор, ученые и врачи не могут объяснить причину возникновения эндометриоза, он может возникает из-за множества причин:

Одни из первых –дисфункция иммунной системы и разбалансирование гормонального фона женщины. При правильно и стабильно работающей иммунной системе женского организма зародыш эндометрия не может жить и развиваться вне стенок матки. Возможна также генетическая предрасположенность по женской линии. Иногда клетки эндометриоза можно подхватить впроцессе аборта, оперативноголечения шейки маткиикесарева сечения.

Причины могут крыться в различных воспалениях половых органов и даже в нехватке железа в крови женщины.

Диагностика эндометриоза

Когда женщина находится на приеме у врача и слышит такой диагноз, как эндометриоз, в голову лезут разные мысли, но не нужно сразу паниковать, потому чтодиагноз — это не приговор, а руководство к дальнейшему действию.

Чтобы установить диагноз “эндометриоз”необходимо пройти следующие гинекологические исследования:

1. Самым первым исследованием является УЗИ (ультразвуковое исследование) малого таза (проходить нужно на 5-7 день менструального цикла)
2. Консультация гинеколога
3. Анализ крови СА-125 (онкомаркер), в случае эндометриоза он может быть повышен в три раза, так что не стоит этого пугаться
4. МРТ(магнитно-резонансная томография) малого таза
5. Лапароскопия — это микрохирургический и самый точный вид исследования, позволяющий исследовать любую форму заболевания.

Для более точного определения диагноза, лучше посетитьнесколько врачей и пройти не одно УЗИмалого таза в разных циклах, и уже потом выбрать лучшего врача, так как правильный диагноз зависит от аппарата на котором проводят исследование, и от компетенции врача, потому что много патологий органов малого таза имеют сходную картину.

Вывод

Как мы уже говорили, эндометриоз является распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста (18-50) лет, но в последнее время встречается и у молодых девушек 15-16 лет. Это связано с тем, что эндометриозпередается по наследству, если у мамы был эндометриоз, то у дочери повышается риск заболеть этим заболеванием. Из этого следует, что нужночаще посещать гинеколога, проходить необходимые гинекологические исследования(УЗИ малого таза 1-2 раз в год). Чтобы избежать появления этого неприятного недуга, нужно правильно и сбалансировано питаться, отказаться от принятия алкогольных напитков и выкуривания табака, а в питании должны присутствовать морепродукты и свежая морская рыба.