Неселективные и селективные нпвс

Неселективные и селективные нпвс

Наверно, наиболее распространенной группойпрепаратов, которую довольно часто используют и относительно здоровые люди, являются нестероидные противовоспалительные нестероидные средства. Их в настоящее время существует огромное количество, причем их действие неодинаково – некоторые больше способны устранять такие проявления воспаления как отек тканей, у других на первый план выступает обезболивающий эффект, третьи снижают температуру тела. Несмотря на такое разнообразие эффектов механизм их действия в целом одинаков.

Однако стоит прочитатьинструкциюпрактически любого из них – хоть Анальгина, Ацетилсалициловой кислоты, Ибупрофена или Диклофенака натрия – и сразу в глаза бросается главное и основное противопоказание – эти препараты нельзя использовать людям с гастритами и тем более с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем простого обывателя может поставить в тупик такой парадокс – это противопоказание касается не только таблеток и капсул, которые вроде как могут непосредственно влиять на желудок, но и растворов для инъекций и даже некоторых мазей. Но как нестероидные противовоспалительные средства влияют на слизистую желудка? Для ответа на этот вопрос необходимо разобрать некоторые нюансы механизма действия этой группы препаратов.

Воспалениеразвивается из-за активизации некоторых ферментов, главный из них – циклооксигеназа (ЦОГ). Если его заблокировать (что и делают нестероидные противовоспалительные средства) то воспаление не будет развиваться. Но у этого фермента есть несколько разновидностей (ЦОГ-1, 2 и 3), причем ЦОГ-2 участвует в воспалении, а ЦОГ-1 отвечает за защиту слизистой желудка. Многие препараты против воспаления “не видят разницы” между этими разновидностями и блокируют их все, тем самым “выключая” защиту желудка. Этим и объясняется опасность применения НПВС при заболеваниях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однакомедицинане стоит на месте и уже созданы препараты, блокирующую исключительно ЦОГ-2, тем самым эффективно устраняя проявления воспаления и не затрагивая слизистую желудка. Их пока всего несколько, но они уже начинают завоевывать популярность как у врачей, так и у простых обывателей.

Первым из группы так называемыхселективных нестероидных противовоспалительных средствявляется Нимесулид, известный также по торговым названиям Нимесил, Найз, Немулекс. Он выпускается в виде порошка (по 100 и 200 мг в пакетиках) и таблетках по 0,5 гр. У него особенно выражен обезболивающий эффект (сильнее аналогичного у Анальгина), поэтому его активно применяют при зубной и головной болях, болях в спине и других болевых синдромах. Этот препарат очень хорошо переноситься, не вызывает никаких осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, побочным эффектом может быть зуд и покраснение кожи. Единственным противопоказанием к применению Нимесулида является беременность и кормление грудью.

Следующим селективнымпротивовоспалительным препаратомявляется Мелоксикам (Мовалис, Оксикамокс). Он выпускается в гораздо большем количестве лекарственных форм, чем предыдущий препарат – раствор для инъекций, порошок, таблетки, суппозитории для ректального введения. Обладает сильным противовоспалительным и умеренно жаропонижающим действием. Но Мелоксикам имеет особенность, отличающую его от других селективных НПВС и делающим его незаменимым в ревматологии – он абсолютно не влияет на синтез компонентов суставного хряща (ряд других противовоспалительных препаратов замедляют его образование). Именно поэтому основные показания для применения Мелоксикама – артриты, остеохондроз, спондилит. Противопоказаниями к его применению являются индивидуальная непереносимость (в частности, “аспириновая бронхиальная астма”) и беременность.

Замыкает тройку самых распространенныхселективных нестероидных противовоспалительных препаратовлекарственное средство Целекоксиб. Он пока выпускается только в виде порошка-гранул и также в основном применяется в основном для лечения воспалительных заболеваний костей и суставов. В отличие от других препаратов этой группы, у Целекоксиба достаточно много противопоказаний – ишемическая болезнь сердца, аллергические реакции, беременность и кормление грудью, печеночная или почечная недостаточность, заболевания сосудов. В связи с большим количеством противопоказаний Целекоксиб применяется достаточно редко.

Несмотря на то, что все этипрепаратыне влияют на ЦОГ-1 и тем самым не нарушают защитный барьер желудка, ряд специалистов все же не рекомендуют использовать их при острой или кровоточащей язве – возможно осложнение процесса. В остальном же эти препараты возможно в будущем заменят опасные для желудка неселективные НПВС.

К селективным противовоспалительным средствамчасто относят и столь известный и распространенный препарат как Парацетамол. Все дело в том, что он избирательно блокирует только ЦОГ-3 (эта разновидность циклооксигеназы отвечает за повышение температуры тела). Именно поэтому у Парацетамола такой выраженный жаропонижающий эффект, но он также не оказывает никакого влияния на слизистую оболочку желудка.

– Вернуться в оглавление раздела “фармакология”

Классификация НПВП по степени селективности

Применяются НПВП при воспалительных процессах мышц, суставов, костной ткани (ревматоидных заболеваниях).

Производные салициловой кислоты применяют преимущественно при воспалительных процессах и болевых синдромах умеренной силы (миозит, миалгия, артралгия, невралгия, зубная, головная боль, дисменоррея). Как антиагрегант АСК действует на начальную фазу тромбообразования в небольших дозах – 0,08–0,3 г в день или через день. Применяется для профилактики тромбоэмболических осложнений при стенокардии и инфаркте миокарда. Осложнения терапии салицилатами связаны с раздражением слизистой оболочки и повышенной кровоточивостью.

Индометацин –одно из наиболее активных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях соединительной ткани, костно-мышечной системы, тромбофлебите. Применяют его длительное время, при резкой отмене препарата патологический процесс может обостриться.

Ибупрофен –производное пропионовой кислоты; по силе противовоспалительного действия слабее индометацина. Оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие, применяется для лечения ОРЗ, купирования боли.

Диклофенак(“Ортофен”, “Вольтарен”) – производное фенилуксусной кислоты – по силе противовоспалительного действия превосходит многие ППВП. Для уменьшения риска новообразования может комбинироваться с ингибиторами протонной помпы, снижающими секрецию соляной кислоты и уменьшающими риск ППВП-гастропатии. Диклофенак в сочетании с лансопразолом выпускается под названием “Наклофен Протект”.

Мелоксикампреимущественно влияет на ЦОГ-2 и вызывает меньше побочных эффектов со стороны пищеварительного канала.

Для всех неселективных ППВП в качестве побочных действий характерны диспепсические расстройства, ульцерогенное действие. Для профилактики отрицательного влияния на ЖКТ препараты необходимо принимать после еды, запивать молоком или раствором гидрокарбоната натрия, применять антацидные средства. Индометацин может вызвать мигренеподобную головную боль, головокружение, расплывчатость зрительного восприятия, депрессию. Эти явления особенно опасны у лиц, профессия которых требует быстрой психологической и физической реакции. НПВП вызывают аллергические реакции, гранулоцитопению, поражение печени и почек. Возможно повышение артериального давления и усиление сердечной недостаточности. Противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

НПВП применяются и местно в виде мазей и гелей при мышечной и суставной боли.

“Беи-гей” – комбинированный препарат группы салицилатов, в состав которого входят метилсалицилат и ментол. Используется для снятия мышечного напряжения перед тренировками и после них, а также для снятия болевого синдрома при миалгии и артралгии.Фенилбутазон(“Бутадион”), учитывая наличие большого количества побочных эффектов, в настоящее время используют только для наружного применения в виде 5%-ной мази.Нифлуфенамовая кислотав виде геля и крема более активна, чем мефенамовая кислота.Индометацинв виде мази объединяет в себе высокоэффективное действующее вещество и удобную лекарственную форму, что обеспечивает высокую биодоступность препарата, а также отсутствие системных побочных эффектов.Кетопрофен(“Быструмгель”),диклофенакв виде геля и мази для наружного применения,пироксикам(“Финалгель”) назначают местно при мышечных, травматических болях, заболеваниях суставов.

Стероидные противовоспалительные препараты созданы на основе глюкокортикоидов естественных гормонов коры надпочечников. В медицинской практике используют естественный гидрокортизон или его эфиры<гидрокортизона ацетатигидрокортизона гемисукцинат).

Синтезирован целый ряд синтетических глюкокортикоидов, среди которых выделяют иефторированиые(преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (дексаметазон,бетаметазон, триамцинолон, флуметазон).

ГК оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное действие. Уменьшают продукцию нростагландинов и лейкотриенов путем торможения активности фосфорилазы А2 и снижения освобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточной мембраны. Фармакологические эффекты отражают молекулярный механизм действия ГК. Молекулярный механизм действия глюкокортикоидов представлен на рис. 7.3.

После проникновения через мембрану внутрь клетки глюкокортикоиды связываются с рецепторами ядра, образовавшиеся комплексы “глюкокортикоид + рецептор” транспортируются в ядро. В ядре они взаимодействуют с участками ДНК, расположенными в фрагменте стероид-отвечающего гена или глюкокортикоид-отвечающими элементами(glucocorticoid response element, GRE),регулируют (активируют или подавляют) процесс транскрипции определенных генов (геномный эффект). Это приводит к стимуляции или супрессии образования мРНК и изменению синтеза различных регуляторных белков и ферментов, опосредующих клеточные эффекты.

Рис. 7.3.Молекулярный механизм действия глюкокортикоидов:

ГК – глюкокортикоид; ΓΚ-R – цитозольный рецептор глюкокортикоидов; ГК-ОГ – глюкокортикоид-отвечающий ген; ММ – молекулярная масса

Основными показаниями к применению глюкокортикоидов в качестве противовоспалительных средств являются коллагенозы, ревматизм (используют таблетированные лекарственные формы). Другие показания – бронхиальная астма (ингаляции), экзема и другие кожные болезни (используют мази), аллергические заболевания глаз (глазные капли). Инъекционные растворы используются при анафилактическом шоке и отеке Квинке. Таблетированные формы назначают при тяжелых воспалительных заболеваниях печени (хронический активный гепатит), почек (хронический гломерулонефрит).

Синтетические глюкокортикоиды имеют особенности применения. Лекарственные формы глюкокортикоидов представлены в табл. 7.2.

Лекарственные формы глюкокортикоидов

Симптоматика болезней

Воспаление — это специфичная реакция организма на воздействия, нарушающие гомеостаз, направленная на восстановление исходного состояния. Эту реакцию вызывают разнообразные факторы среды.

Воспаление принято характеризовать как морфологическими, так и биохимическими аспектами.

Морфологически выделяют три стадии воспаления.

Первая из них — стадия альтерации — возникает при характерных повреждениях офармотаксиса на продукты повреждения в пораженную ткань проникают макрофаги и лимфоциты, которые способны устранять причину повреждения (вредоносный фактор) и поврежденные или погибшие клетки ткани. Одновременно кровью в участок повреждения доставляются в повышенном количестве субстраты для метаболизма макрофагов и других процессов (например, для инактивации высвобождающихся гидролаз, образования защитного барьера — фибрин и др.).

За экссудацией и инфильтрацией следует заключительная стадия воспаления — репарация образовавшихся дефектов (стадия пролиферации) в виде замещения погибших тканей клетками того же вида и той же функции или замещения рубцом.

Большое значение наряду с морфологическими воспалительными изменениями имеют и молекулярные — биофизические и биохимические — процессы. Знание их важно с практических позиций, так как противовоспалительная терапия основывается на активации положительных и ограничении негативных молекулярных сдвигов.

Определение:Нестероидные противовоспалительные средства — это лекарственные средства различной химической структуры, производные органических кислот, обладающие неспецифическим противовоспалительным эффектом и применяемые для лечения заболеваний, в основе которых лежит воспалительный процесс или его проявления.

Механизмы действия НПВС:

-уменьшение проницаемости капилляров;

-стабилизация лизосомальных мембран;

-торможение выработки АТФ;

-торможение синтеза медиаторов воспаления (простогландины и др.);

-изменение субстрата воспаления;

-торможение клеточной пролиферации;

-увеличение продуктов эндорфинов;

-угнетение агрегации тромбоцитов. (ПоЯ.Сигину,1998)

Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ-Е2, ПГ-12) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (простагландин-синтетазы)

ПГ — медиаторы воспаления, вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов.сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину, механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности и повышают активность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и др.), образующихся под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом ПГ-Е2).

Существует как минимум два изофермента циклооксигениазы: ЦОК-1 -контролирует выработку ПГ, регулирующих целостность слизистой ЖКТ, функцию тромбоцитов, почечный кровоток. ЦОК-2 — участвует в синтезе ПГ при воспалении. В связи с этим предполагается: противовоспалительное действие — ингибирование ЦОК-2, нежелательные эффекты — ингибирование ЦОК-1

— по воздействию на ЦОГ

1. Селективное воздействие на ЦОГ-1 Аспирин(малые дозы)

2.Селективное воздействие на ЦОГ-2 Мелоксикам

3.Воздействие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Все НПВС

-по выраженности противовоспалительной активности

1 с выраженной противовоспалительной активностью

1.1 Салицилаты Ацетилсалициловая кислота (аспирин), Дифлунизал, Лизинмоноацетилсалицилат

1.2.Пиразолидины Фенилбутазон, Оксифенилбутазон, Клофезон

1.3.Производные индолуксусной кислоты Индометацин, Сулиндак, Этодолак

1.4.Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак

1.5-Оксикамы Пероксикам, Теноксикам, Мелоксикам

1.7.Производные пропионовой кислоты Ибупрофен, Напроксен, Фенпрофен, Флурбипрофен, кетопрофен, Тиапрофеновая кислота

2 со слабой противовоспалительной активностью

2.1.Производные антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, Этофенамат

2.2.Пиразолоны Метамизол, Аминофеназон, Пропифеназон

2.3.Производные парааминофенола Фенацетин, Парацетамол

2.5.Производные гетероарилуксусной кислоты Кеторолак

Общие клинические свойства нпвс:

1. Сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего эффекта

2.Неспецифичность противовоспалительного эффекта (нет связи с этиологией воспаления )

3. Быстрота действия

4. Выраженность подавления острого воспаления

5. Отсуствие явного влияния на иммунную систему

6. Уменьшение адгезии тромбоцитов.

Нпвс: время наступления эффектов:

* противовоспалительного-через 3-4 дня

* десенсибилизирующий -через 3 и» месяцев. (В.Г.Кукес 1991 год)

Показания к применению:

1. Ревматические заболевания (ревматизм,ревматоидный артрит,подагрический и псориатический артриты,спондиллит-болезнь Бехтерева, синдром Рейтера). При больших коллагенозах (СКВ, склеродермия и др.) НПВС, как правило, малоэффективны.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеартроз, миозит, тендовагинит, травма). Иногда достаточно применения местных лекарственных форм (мази, кремы, гели).

3. Неврологические заболевания (невралгия.радикулит).

4. Почечная, печеночная колика.

5. Болевой синдром различной этиологии (головная и зубная боль, послеоперационные боли).

6. Лихорадка(при температуре свыше 38.5 градусов С).

7. Профилактика артериальных тромбозов.

8. Дисменорея(при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки из-за гиперпродукции пг-Р2альфа.

Показаны:Напроксен(особенно натриевая соль), Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен. Они назначаются при первом появлении болей 3-х дневным курсом или накануне месячных.

Нпвс: нежелательные реакции

Нежелательный эффект/факторы риска

%-эрозии и язвы желудка

•кровотечения и перфорации

Факторы риска НПВС-гастродуоденопатии:

1. Возраст старше 65 лет

З.Заболеваия ЖКТ в анамнезе

4.Сопутствующий прием ГКС, иммуносупрессантов

5.Длительный прием НПВС

6.Прием больших доз НПВС

7.Одновременный прием двух или более НПВС Наиболее токсичны аспирин, индометацин, пироксикама.

блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклина, приводящей к сужению сосудов и снижению почечного кровотока, снижению клубочковой фильтрации, диуреза, нарушению водно-электролитного обмена(фенилбутазон и индометацин);

прямого воздействия на паренхиму почек с развитием интерстициального нефрита(«анальгетическая нефропатия»)-фенацетин.

Факторы риска нефротоксичности: 1. Возраст старше 65 лет 2.Цирроз печени 3.Снижение объема циркулирующей крови 4.Заболевания почек в анамнезе 5.Длительный прием НПВС 6.Одновременный прием диуретиков.

Апластическая анемия и агранулоцитоз характерны для пиразолидинов, пиразолонов(Фенилбутазон, ОксифенилбутазоН)Клофезон;Аминофеназон, Пропифеназон) Коагулопатии в виде торможения агрегации тромбоцитов и умеренного торможения образования протромбина в печени (риск кровотечений).

В легких случаях изменение активности ферментов печени, в тяжелых-желтуха, гепатит.

Спазм (чаще при приеме аспирина)

Пролонгация беременности и замедление родов

Реакции гиперчувствительности (аллергия): сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивена — Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит (пиразолоны и пирразолидоны)

НПВС нового поколения: список

Когда НВПС показаны и противопоказаны:

УНВПС нового поколения списоклечебных действий шире, нежели у стандартных анальгетиков. Нестероидные средства обладают комплексным эффектом:

• жаропонижающим;
• обезболивающим;
• противоотёчным;
• противовоспалительным.

Также лекарства данной группы снимают покраснение воспалённых участков. В возникновении воспаления участвуют простогландины. Их синтез связан с ферментами циклооксигеназы. Именно на них влияют НВПС.

Существуют две активные формы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Каждая из них выполняет собственные функции.

ЦОГ-1 обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка, стимулирует образование простагландинов и отвечает за работу тромбоцитов. Препараты, замедляющие образование ЦОГ-1 и не обладающие избирательным действием, опасны побочными эффектами.

ЦОГ-2 представляет собой специфический фермент, отсутствующий в организме здорового человека. На образование соединения влияют другие медиаторы. Новейшие лекарства блокируют именно этот фермент. Они не менее эффективны, нежели средства старого поколения. Селективные препараты, производимые в 2020 году не приводят к развитию зависимости.

Лекарства нового поколения не содержат гормонов. Поэтому не провоцируют развитие диабета и гипертонической болезни. В то же время блокираторы ЦОГ один, уменьшая болевой синдром и воспаление, раздражает слизистую желудка. Развиваются язвы и эрозивные процесс. Из-за пагубного влияния на пищеварительную трубку НВПС в защитных оболочках оказались неконкурентоспособны.

Действие нестероидных противовоспалительных средств нового поколения селективно. Они не влияляют на ЦОГ 1, стимулируя выработку ЦОГ-2 и снижая синтез простагландинов. Нестероидные препараты нового поколения, список которых увеличился в 2020 году, эффективны и не вызывают отрицательных последствий.

Противовоспалительный эффект нестероидных лекарств связан с уменьшением выработки медиаторов, вызывающих патологический процесс. Сосудистая стенка становится менее проницаемой. Рецепторы нервных клеток получают меньше раздражающих сигналов, и боль проходит. Благодаря воздействию на центры терморегуляции средства устраняют жар.

Медики рекомендуют современные нестероидные лекарства для терапии болезней, характеризующихся повышением температуры, болью, воспалением и отёчностью. НВПС необходимы при:

• обострении болезней опорно-двигательного аппарата;
• травмах — растяжениях сухожилий, связок и мышц;
• грыже позвоночника;
• колике печёночной и почечной природы;
• болезненных менструациях у женщин;
• болевых ощущениях в области живота;
• лихорадке;
• риске тромбообразования.

Однако при болезнях пищеварительной и кроветворной систем не следует принимать НВПС. Перед покупкой лекарств нужно проконсультироваться с врачом.

Выбор нестероидных лекарств

1. Пироксикам, диклофенак, флурбипрофен и индометацин отлично снимают воспаление.
2. С болевым синдромом справляются кетопрофен и кеторолак.
3. Температуру снижают нурофен, парацетамол и ацетилсалициловая кислота.

Наиболее безопасные средства поколения 2020 — 2020 года относятся к эффективным и сильнодействующим. Риск побочных действий после приёма лекарств минимален. Таблетки нужно подбирать с врачом. Нужно учитывать:

1. Дозировку.
2. Фармакодинамику и фармакокинетику медикаментов.
3. Возраст и сопутствующие заболевания пациента.
4. Противопоказания и показания.
5. Другие лекарства, которые пьёт больной. Для принимающих прокинетики список препаратов нового поколения предпочтительнее, нежели лекарства старого поколения.

Названия лекарств нового поколения ВОЗ

Примером НВПС являесямовались. Его можно применять в течение длительного периода. Благодаря выраженному противовоспалительному эффекту он облегчает течение:

• анкилозирующего спондилоартрита;
• остеоартроза;
• ревматоидного артрита.

Средство снимает болевой синдром и лихорадку, поэтому подходит при мигренях и зубной боли.

Другое сильнодействующее средство —нимесулид. Боль проходит спустя 20 минут после его употребления. Поэтому с его помощью снимают болевые приступы. Нимесулид — антиоксидант с противовоспалительным эффектом. Он улучшает состояние коллагеновых волокон и хрящей. Поэтому показан при ущемлении нервов, болях в костях и суставах и головной боли. Отличается общей хорошей переносимостью среди пациентов. В редких случаях возможны тошнота, головнокружения и крапивница.

Ксефокам— оксикам. Долго выводится из организма, а его эффект длится половину суток. Сила его анальгезирующего эффекта сравнима с морфином. Однако, в отличие от наркотиков, он не поражает головной и спинной мозг и не вызывает зависимость.

Рофекоксиб(денебол) устраняет болевой синдром, воспаление и отёчность. Его прописывают при бурсите, поли- и ревматоидном артрите, посттравматическом состоянии. Однако он не подходит для людей с болезнями сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем, беременных женщин и детей младше двенадцати лет.

Если пользователь принимает ноотропные препараты нового поколения, список лекарств нужно показать врачу. Некоторые лекарства нежелательно комбинировать.

НВПС — препараты для комплексного лечения многих болезней. Однако это исключительно симптоматическая терапия. Если больному нужны таблетки от сахарного диабета, список нового поколения не заменит их.

Лекарства необходимо принимать под строгим контролем врача. Неконтролируемое употребление нестероидных средств приведёт к усугублению болезни. Поэтому, если пациент решил пройти лечение НВПС в 2020 году, нужно проконсультироваться с неврологом.

По эффективности средних доз

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

По анальгезирующему действию средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности: