Рефлюкс эзофагит лечение при беременности

Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой кислотозависимую патологию пищевода, обусловленную повреждением слизистой при забросе содержимого желудка, которое возникает или обостряется под влиянием гестационных факторов.

Причины

Гастроэзофагеальный рефлюкс кислотного желудочного содержимого возникает на фоне ослабления кардиального сфинктера, нарушения моторики пищевода и желудка, повышения желудочной секреции и снижения защитных свойств слизистой пищевода. Помимо этого, развитию ГЭРБ сппососбтвуют врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы со смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка, курение, погрешности в питании и ожирение.

Важную роль в развитии патологии играет употребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергических средств, блокаторов кальциевых каналов и других медикаментозных препаратов, провоцирующих развитие транзиторной релаксации пищеводного сфинктера. Одним из триггеров данной патологии принято считать беременность. Высокая частота появления ГЭРБ на этапе гестации может возникать по самым разным причинам.

Повышение уровня прогестерона вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера с дальнейшим восстановлением тонуса в послеродовом периоде. В результате уменьшения тонуса гладкомышечных волокон и снижения чувствительности интестинальных рецепторов к гистамину и серотонину физиологическая гиперпрогестеронемия замедляет моторику пищеварительного тракта и ухудшает опорожнение желудка, что провоцирует развитие рефлюкса.

Повышение внутрибрюшного давления, обусловленное нарушением взаиморасположения внутренних органов брюшной полости вследствие увеличения размеров плода и матки. При смещении желудка к диафрагме возникает формирование эвакуаторного застоя и его содержимого, что увеличивает риск развития диафрагмальной грыжи. Фактор повышения внутрибрюшного давления наиболее значим при вынашивании многоплодной беременности и крупного плода.

Симптомы

Примерно в 75% пациенток, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом, жалуются на изжогу, которая усиливается по мере приближения родов. Дискомфорт и жжение за грудиной могут возникать после употребления острой, жирной, жареной пищи, переедания, физических нагрузок в лежачем положении и при наклоне. Приступы изжоги могут повторяться несколько раз в день, при этом их продолжительность может варьироваться от минут до нескольких часов. У беременных, страдающих данной патологией, может отмечаться появление отрыжки кислым или горьким, ощущения комка в горле, загрудинных болей при глотании с иррадиацией в прекардиальную область, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Иногда во второй половине гестации у пациентки может возникать тошнота и рвота, а в тяжелых случаях затрудняется проглатывание сначала твердой, а позже и жидкой пищи.

Диагностика

Постановка диагноза при беременности происходит на основании типичной клинической симптоматики с ежедневным возникновением изжоги. Инструментальные методы, которые применяются при диагностике заболевания, на этапе гестации используются ограниченно из-за возможной провокации преждевременных родов и усугубления других осложнений. С диагностической целью женщине может быть назначен щелочной тест, эндоскопия пищевода, внутрипищеводная рН-метрия, манометрия. При необходимости могут быть назначены гастрокардиомониторинги, импедансометрим желудочнокишечного тракта и билиметрия. Рентгенологические исследования пищевода при беременности не проводятся.

Лечение

Лечение направлено на устранение клинической симптоматики, восстановление слизистой пищевода, профилактику осложнений и рецидивов. Примерно в 25% случаев состояние может быть улучшено немедикаментозными методами. Для этих целей женщине рекомендуют отказаться от курения, проводят коррекцию диеты и рекомендуют принимать пищу дробными дозами. Из рациона исключаются цитрусовые, шоколад, кофеинсодержащие напитки, специи, мята, алкоголь.

При неэффективности немедикаментозных методов проводят назначение невсасывающихся антацидов и альгината. В результате нейтрализации соляной кислоты происходит снижение переваривающих способностей пепсина, адсорбция лизолецитина, желчных кислот, улучшение эвакуации содержимого желудка, снижается повреждающий эффект рефлюктата.

При низкой эффективности или отсутствии эффекта проводят назначение блокаторов H2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

Профилактика

Профилактика гастроэзофагеального рефлюкса предполагает нормализацию диеты и образа жизни, а также отказ от вредных привычек, достаточный отдых и сон, контроль прибавки веса при склонности к ожирению, исключение продуктов, раздражающих эзофагеальную слизистую или стимулирующих гиперсекрецию желудка.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у беременных

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния. ГЭРБ можно было бы определить, как состояние, выражающееся в повреждении слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Чаще всего больные ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым и дисфагию (затруднение глотания). Изжога — это ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной области, иногда отдающего в область шеи.

ГЭРБ — многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, некоторые лекарственные средства, факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища и др.). Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве причины приступов астмы, преимущественно в ночной период, что связано с уменьшением частоты глотательных движений и, следовательно, увеличением воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма.

При попадании желудочного содержимого в носоглотку может возникнуть ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии.

У большинства женщин явления ГЭРБ возникают впервые в период беременности. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и многие врачи акушеры-гинекологи считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Часто изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Однако необходимо помнить, что нередко изжога является следствием обострения имеющейся ГЭРБ.

В последние годы отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы) существенно увеличило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Целью лечебных мероприятий при ГЭРБ должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора. Эти мероприятия должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты.

• сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°)
• исключить длительное пребывание в наклонном положении
• избегать запоров, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги
• после приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять
• необходим частый прием пищи (5–7 раз в день), малыми порциями
• избегать переедания
• последний прием пищи не позже, чем за 3 часа до сна

Женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. Крайне нежелательно выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса.

Рекомендуется употреблять химически и физически щадящую пищу:

• отварное мясо, птицу,
• сливочное и растительное масло,
• каши дробленые,
• белый хлеб,
• блюда и гарниры из овощей в отварном или протертом виде
• овсяный кисель

Необходим более частый прием пищи (5–7 раз в день), малыми порциями, избегать переедания.

• жирные, жареные блюда
• копчения
• острые соусы и приправы
• кислые фруктовые соки и компоты
• овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок)
• грибы
• черный хлеб
• газированные и шипучие напитки
• горячий чай, черный кофе

При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться достаточно. В случаях выраженной изжоги, появлении других симптомов ГЭРБ необходимо проводить адекватную терапию. Традиционно в гастроэнтерологии при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н2–рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием.

Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат (сода). Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременно, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.

К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий и магний содержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску.

Пепсан Р. По 1 капсуле 2-3 раза в сутки за полчаса перед едой (курс лечения определяется индивидуально), либо в случае возникновения боли.

Гевискон Форте принимают в дозе 10 мл 3 раза в сутки (через 40 минут после приема пищи) и на ночь в течение 2–3 недель, затем по необходимости при возникновении симптомов ГЭРБ.

Ингибиторы протонной помпы. Блокаторы Н2–рецепторов гистамина

Большинство рекомендаций по применению ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов гистамина основывается на исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, зафиксированными Food and Drug Administration (США). Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (омепразол) отнесены к категории безопасности В.

Ранитидин назначают по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 8-12 недель.

Омепразол назначают внутрь, предпочтительно утром до еды, не разжевывая, не измельчая и не повреждая капсулу, запивая небольшим количеством жидкости (возможен прием с пищей) 20–40 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса при гастроэзофагеальном рефлюксе — 4–8 нед.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности: советы будущим мамам в лечении

Гестация относится к нормальному физиологическому состоянию женщины. В превалирующем большинстве беременность отягощается целым рядом симптомов со стороны органов ЖКТ и эпигастрия: сильной тошнотой в I триместре, изжогой при интенсивном росте плода, запорами, застоем желчи в желчных протоках, нарушением желудочно-кишечной микрофлоры.

Основные симптомы рефлюкса начинают проявляться у беременных уже на 4-5-й неделе

Рефлюкс при беременности нередко является следствием стойкого нарушения пищеварительных процессов во II и III триместре из-за растущего плода и сдавления внутренних органов. Актуальность клинической ситуации обусловлена высокой ее распространенностью среди всех беременных, однако не у всех рожениц пищеварительные функции восстанавливаются в полном объеме.

Характер и особенности возникновения

По мере развития плода в организме повышается внутрижелудочное давление, происходит механическое воздействие на стенки желудка и поддавливание полости органа растущей маткой. Вместе с поддавливанием, нередко имеет место развитие аксиальных грыж, недостаточности сфинктера, что в совокупности приводит к развитию желудочного рефлюкса. При отягощенном гастроэнтерологическом анамнезе беременность практически всегда протекает с осложнениями пищеварения.

В этот период чаще возникает рефлюкс, который развивается не только по причине сокращения кардиального сфинктера и обратного заброса кислоты, но и из-за нарушения эвакуации пищевого комка из пищеводного канала. По частоте возникновения рефлюксная болезнь в такой период занимает 4-е место всех патологий органов пищеварительной системы. Нередко первые эпизоды симптоматических проявлений наступают именно при беременности.

В отдельных случаях вынашивание ребенка может способствовать развитию рефлюкса, стать пусковым механизмом к хронизации при скрытых предрасполагающих факторах.

Причины формирования

Изжога у женщин в положении может носить постоянный характер

ГЭРБ относится к многофакторным заболеваниям, вызванным различными провоцирующими факторами. Ключевым в формировании болезни является беременность. Спровоцировать рефлюксную болезнь в это время способны негативные факторы питания, психоэмоциональная нестабильность, длительное медикаментозное лечение, повышение массы тела.

Непосредственной причиной появления патологии является длительное воздействие пепсина и соляной кислоты на слизистые оболочки желудка, пищевода или воздействие на пищевод дуоденального секрета (лизолецитина, желчных кислот).

Беременные жалуются на сильную изжогу по причине следующих состояний:

1. Гормоны. На фоне гестации происходит естественное снижение тонуса нижнего пищеводного жома под влиянием прогестерона. К 32-й неделе гестации практически у всех женщин мышечный тонус желудка снижен, а восстановление происходит только после родов. Гестационные гормоны снижают и тонус мышц кишечника, нарушая чувствительность полости нижних отделов ЖКТ к серотонину, гистамину. Гормональные факторы не только нарушают эвакуацию кислой среды из желудка, но и провоцируют стойкое изменение микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
2. Физические факторы. Растущая полость матки влияет на внутреннее взаиморасположение органов, нарушая стабильность и регуляцию внутрибрюшного давления. Именно естественное сдавление органов провоцирует диспепсические расстройства, кислую отрыжку, снижение функции нижнего сфинктера.

Все факторы развития гастроэзофагеального рефлюкса при беременности невозможно предотвратить из-за физиологичности процесса, однако можно облегчить качество жизни матери на весь гестационный период. Для этого необходимо соблюдать врачебные рекомендации и режим специального питания.

Диета является важным аспектом нормального самочувствия на протяжении всей беременности.

Классификация и виды

Классификация болезни при беременности определяется несколькими факторами: тяжестью и продолжительностью течения.

По форме болезни выделяют:

• рефлюкс-эзофагит с выраженным повреждением слизистых пищеводной трубки;
• гастроэзофагеальный рефлюкс без поражения стенок пищевода.

Также выделяют острый, подострый и хронический эзофагит. О хронизации патологии свидетельствует сохранение неприятной симптоматики 3-4 месяца.

Диспепсия беременных — настолько частое явление, что многие врачи не проводят тщательного анализа патологии. Между тем вероятно развитие ГЭРБ и язвенно-эрозивного поражения пищевода. Только диагностика определяет природу возникновения болезни и выявляет возможную причину возникновения патологического процесса.

Дифференциальная диагностика

При появлении жалоб на диспепсию проводят медицинское обследование

Важным критерием в диагностике рефлюкса у беременных есть изучение клинического анамнеза женщины. Исследование жалоб, истории болезни и специфики возникновения неприятных симптомов помогает объективно оценить возможные причины возникновения патологии.

Другим дифферентным критерием диагностики является изучение характера основного симптома – кислой отрыжки. Изжога при беременности на фоне ГЭРБ сопряжена с нетипичными симптомами: загрудинные боли, ком в горле, частая икота, дисфагия, сильный сухой кашель. Симптомы и лечение ГЭРБ у небеременных и беременных женщин взаимосвязаны между собой.

Тяжелые осложнения ГЭРБ на фоне беременности редки, поэтому эндоскопические методы обычно не применяются. Обследование проводится только по весомым врачебным показаниям. К противопоказаниям к проведению манипуляции относят искривления позвоночника 2-3-й степени, сужение пищеводного просвета (пищеводный стеноз), зоб, рвоту у беременных, старение или отслоение плаценты, нефропатии.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия направлены на быстрое выявление заболеваний органов ЖКТ, включая желудок и пищеводный канал. Немаловажным аспектом считается уровень пищевой дисциплины, соблюдение правил питания, вредные привычки.

Изжога и рефлюкс-эзофагит у беременных редко приводит к серьезным расстройствам у плода, не угрожает течению беременности. Иногда отмечается недостаток поступления питательных веществ из-за отказа женщины от еды. Неприятные симптомы ухудшают состояние будущей матери и качество ее жизни, создавая предпосылки для формирования хронической рефлюксной болезни после родов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности

Изжога является одной из наиболее распространенных жалоб у женщин в период беременности, ее испытывают от 30-50% беременных до 80%. Ее частота и выраженность изменяется с увеличением срока беременности. Так, по данным С. Буркова, Е.А. Ушкалов, в первом триместре беременности ощущение жжения наблюдается у 50% женщин, во втором – в 25%, в третьем – у 10% женщин. J.M. Marrero при обследовании 607 беременных, наоборот, отметил увеличение интенсивности и частоты возникновения изжоги с увеличением срока гестации: в первом триместре на изжогу жаловались 22% беременных, во втором – 39%, в третьем – 72%. У подавляющего большинства женщин изжога впервые появляется именно на фоне беременности и исчезает после ее завершения. Часть врачей считают «изжогу беременных» симптомом беременности, который не требует особого внимания и лечения. Хотя изжога во время беременности может быть длительной, интенсивной, способна значительно ухудшать качество жизни пациенток. Также следует помнить, что у женщин с ГЭРБ беременность вследствие своего влияния на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), значительно усиливает проявления рефлюкс-эзофагита. Следовательно, определение тактики ведения беременных с ГЭРБ требует особого внимания.

ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица была признана в октябре 1997 года в г. Генвале (Бельгия) на международном междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов. Термин «ГЭРБ» заменил термин «рефлюкс-эзофагит», введенный в 1946 году Эллисоном. Согласно Генвальським консенсусом, существуют две формы ГЭРБ (эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная), разработаны четкие рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ в странах Европы. В 1999 году ГЭРБ была внесена в Международной классификации болезней Х пересмотра:К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньК21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитомК21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита

В ГЭРБ понимают хроническое рецидивирующее заболевание, которое обусловлено ретроградным поступлением в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к возникновению характерных симптомов (изжога, боль за грудиной, дисфагия) и снижение качества жизни пациентов независимо от наличия или отсутствия повреждений слизистой оболочки (СО) пищевода. Наличие симптома изжоги 2 раза в неделю и более позволяет заподозрить у больного ГЭРБ.

Этиология и патогенез ГЭРБ

Возникновению ГЭРБ способствуют стресс, физический труд и физические упражнения с наклонами вперед, повышенный вес тела, курение, беременность, прием медикаментозных средств (нитраты, антагонисты кальция,;-адреноблокаторы, спазмолитики, антидепрессанты, кофеин, пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства и т. д.), продукты питания (кофе, шоколад, жирная и острая пища, алкогольные напитки, фруктовые соки и т.д.).

К основным этиологическим факторам развития ГЭРБ относят:– Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;– Рефлюкс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод;– Снижение пищеводного клиренса;– Уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность нижнего сфинктера пищевода (НСС) является основной причиной рефлюкса желудочного и дуо-денального содержания в пищевод. При нормальных условиях он возникает редко, на короткий период времени однократно сроком не более 5 минут, а суммарно не превышает 1 час в сутки (5% общего времени суток). Итак, большинство времени в пищеводе наблюдаются нормальные показатели рН 5,5-7,0. Патологическим принято считать рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, если в полости пищевода рН 4 внутри пищевода в течение 18 часов и более. Данным требованиям отвечают лишь ИПП. Итак, для эрозивных форм ГЭРБ рекомендуется стратегия step down: лечение начинают с назначения ИПП в двойной дозе с дополнительным использованием Н2-БГР при наличии эпизодического кислотного прорыва.

При лечении беременных с симптомами изжоги сложность заключается в том, что по этическим обстоятельствам не существует мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований влияния ИПП и Н2-БГР на организм беременной женщины и плода. Проводились отдельные когортные исследования фармацевтическими компаниями. Таким образом, рекомендации по назначению последних двух групп препаратов при беременности основаны на данных FDA (Food and Drug Administration (США)).

По степени безопасности FDA распределяет все лекарственные средства на пять категорий: A, B, C, D и X. Данные FDA основаны на системной биодоступности препаратов, а также вероятности вызывать врожденные пороки развития у человека или животных. ИПП и Н2-БГР отнесены FDA к категории B – лекарственные средства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. Однако назначение ИПП животным (кролики, крысы) в дозах, в 16-18 раз выше тех, которые назначаются людям, не показало изменений фертильности и тератогенного действия на плод.

Рекомендации по лечению ГЭРБ во время беременности:1-й этап – обратить внимание на режим и диету: после приема пищи нельзя лежать; приподнять головной конец кровати, исключить из рациона томаты, лук, перец, шоколад, лимоны; антациды, за исключением препаратов, содержащие натрия гидрокарбонат.2-й этап – при неэффективности: Н2-БГР; антациды, не всасываются.3-й этап – при неэффективности, при наличии выраженной симптоматики, которая значительно снижает качество жизни: ИПП (пантопразол).

Рекомендации по модификации образа жизни у беременных, на наш взгляд, следует дополнить следующими положениями:1. Спать с приподнятым головным концом кровати – не менее 15 см.2. Не наклоняться вперед и не поднимать тяжести – весом более 8-10 кг.3. Не носить тесную одежду.4. Не следует ложиться в постель в течение 30-40 минут после еды.5. Есть за 2-3 часа до сна./6. Принимать пищу горячую, часто – 5-6 раз в сутки, малыми порциями.7. Исключить из рациона жирное мясо и рыбу, копченые колбасы, майонез, лук, кофе, чай, шоколад.8. Овощи и фрукты желательно не есть в сыром виде (запекать, отваривать).

При отсутствии эффекта от изменения стиля жизни и диеты необходимо начать прием антацидов. Исходя из собственного опыта, можно рекомендовать назначение алюминиево-магниевых антацидов, учитывая их высокий профиль безопасности (альмагель нео, фосфалюгель, ма-алокс). Антациды адсорбируют как хлористоводородную кислоту и пепсин, так и соли желчных кислот и лизолецитин. За счет образования защитной пленки на поверхности желудка, стимуляции продукции простагландинов антациды способствуют повышению секреции слизи, улучшению микроциркуляции, т.е. обнаруживают цитопротекторное действие. Равное соотношение алюминия гидроксида и магния гидроксида в данных препаратах быстро устраняет изжогу, боль в эпигастральной области, не вызывая побочных эффектов. Наличие в составе альмагель нео симетикона устраняет вздутие живота, довольно часто беспокоит беременных вследствие синдрома избыточного бактериального роста. Альмагель нео, маалокс, фосфалюгель принимают по 10-15 мл через 1 час после еды 3 раза в сутки и 4-й раз – перед сном. Возможно приема антацидов в режиме «по требованию» не более 4 раз в сутки.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!