Рефлюксное число

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – Виды

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В настоящее время предложено множество различных классификаций гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но наибольший интерес для практики имеет классификация по Savary-Miller.

Эндоскопическая классификация ГЭРБ по Савари и Миллеру (1978 г.)

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная).

Отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.

Сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения.

Язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой.

Хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

То есть эзофагоскопия является одним из основных методов оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако не дает возможности диагностировать ГЭРБ на ранних стадиях, при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода, а также оценить частоту и продолжительность патологических забросов.

В 1997 г. на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе была представлена новая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в основу которой положена не степень выраженности, а степень распространенности поражения (гиперемия, эрозии и др.). Причем осложнения ГЭРБ (язва, стриктура, пищевод Барретта), по классификации Savary-Miller, относившиеся к 4-й степени, по Лос-анжелесской классификации могут присутствовать при нормальном состоянии слизистой или при любой другой стадии ГЭРБ.

• Степень А – поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, при этом размер каждого участка поражения не превышает 5 мм.
• Степень В – размер по крайней мере одного участка поражения превышает 5 мм; поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки.
• Степень С – участки поражения слизистой соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода.
• Степень D – участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.

При эндоскопически негативной форме ГЭРБ основным инструментальным методом, позволяющим подтвердить диагноз, является суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Этот метод позволяет не только выявить и оценить характер, продолжительность и частоту рефлюксов, но и осуществить подбор и оценить эффективность терапии.

При расшифровке показаний рН в пищеводе оцениваются следующие параметры:

• общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4 ед. Этот показатель оценивается также при вертикальном и горизонтальном положении тела;
• общее число рефлюксов за сутки;
• число рефлюксов длительностью более 5 минут каждый;
• длительность наиболее продолжительного рефлюкса;
• пищеводный клиренс. Этот показатель вычисляется как отношение общего времени с рН более 4 в положении лежа к общему числу рефлюксов за это время, т.е. равняется средней продолжительности рефлюкса в положении лежа. Пищеводный клиренс вычисляется только для периода лежа для исключения влияния гравитации;
• индекс рефлюкса. Рассчитывается как число рефлюксов в час за исследуемый период времени в положении лежа за исключением из него периода времени с рН менее 4.

При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0 ед. Нормальные значения в терминальном отделе пищевода 6,0-8,0 ед. Гастроэзофагеальныи рефлюкс имеет место и у здоровых людей, однако продолжительность рефлюкса не должна превышать 5 минут, а суммарное понижение рН до 4,0 ед. и ниже не должно превышать 4,5% от всего времени записи. Т.е. о наличии патологических рефлюксов свидетельствует:

• закисление пищевода, продолжающееся более 5минут;
• снижение рН менее 4 в течение времени, превышающим 4,5% всего времени записи.

Умеренно выраженным считается рефлюкс длительностью 6-10 минут, резко выраженным – превышающий 10 минут.

Нормальная рН-грамма в пищеводе при 24 часовом мониторировании. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Диагностика рефлюкс-эзофагита должна включать оценку жалоб, выраженности и длительности рефлюкса, эндоскопическую и морфологическую оценку степени изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Эндоскопическое исследование при рефлюкс-эзофагите

Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки является обязательным компонентом, позволяющим оценить выраженность эзофагита, определить тактику лечения. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном рефлюкс-эзофагите), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном рефлюкс-эзофагите).

В случае эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.

Гистологическое исследование при рефлюкс-эзофагите

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отдела желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает.

Рентгенологическое исследование при рефлюкс-эзофагите

Рентгенологическое исследование с контрастированием позволяет оценить характер и выраженность перистальтики пищевода, скорость эвакуации, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Внутрипищеводная рН-метрия

Наиболее информативным исследованием для диагностики гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Она позволяет установить частоту, продолжительность и интенсивность закисления пищевода желудочным содержимым, а также связь эпизодов патологического гастроэзофагеалъного рефлюкса с его возможными причинами (изменение положения тела, прием пищи, лекарств и т. д.) и проявлениями (изжога, боль за грудиной и др.). После завершения исследования оценивают полученные данные:

• суммарное суточное время с рН менее 4,0 (в том числе в вертикальном и горизонтальном положении);
• суммарное число рефлюксов за сутки;
• средний пищеводный клиренс за сутки;
• число рефлюксов в сутки, превышающих 5 мин;
• выделение наиболее длительного рефлюкса (длительность, положение, отношение к “объему” желудка).

Были разработаны оценочные коэффициенты (балльная шкала DeMeester) для каждого из оцениваемых параметров, суммируя которые, по интегральному значению коэффициента можно судить о наличии у больного “патологического” рефлюкса. Особое значение этот суммарный показатель имеет при диагностике эндоскопичски негативной ГЭРБ, а также при дифференциальной диагностике причины загрудинных болей. Суточное исследование внутрипищеводного рН можно дополнить выполнением специфического провокационного теста Бернштейна, заключающегося во вливании в пищевод 0,1 н. раствора соляной кислоты, вызывающего типичные симптомы.

Значение рН-метрии пищевода велико при контроле за лечением, а также при выявлении связи симптомов со стороны бронхолегочной системы с рефлюксами, прежде всего эпизодов ночной бронхиальной астмы как внепищеводной маски рефлюкс-эзофагита.

Другие методы диагностики рефлюкс-эзофагита

В специализированных учреждениях в диагностике рефлюкс-эзофагита могут, кроме того, применяться такие методы, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия, дающая возможность уточнить нарушения двигательной функции пищевода. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов рефлюкс-эзофагита значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика рефлюкс-эзофагита

Симптомы, описываемые как типичные при рефлюкс-эзофагите, к сожалению, не являются однозначными при диагностике рефлюкс-эзофагита. Специфичность их невысока, так как они отражают только наличие реакции стенки пищевода на воздействие, не указывая на его причину. Поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обязательно должна быть включена в план дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, бронхообструктивном синдроме, стоматитах, ларингитах, гингивитах.

A.Л.Гpeбeнeв, A.Ф.Лoгинoв, Л.C.Гpeбeнeвa

“Диагностика рефлюкс-эзофагита” и другие статьи из раздела Заболевания пищевода

На медицинском языке это называется рефлюксом

Изжога как индикатор кислотно-зависимого состояния пищевода

Об авторе:Владимир Николаевич Яшин – врач.

Основной признак самого распространенного в мире заболевания пищевода – изжога. Фото Pixabay

В медицинской практике нередки случаи, когда истинный недуг маскируется. Скажем, человека беспокоят боли в сердце, а в результате обследования выясняется, что у него заболевание пищевода. С подобной ситуацией врачи порой сталкиваются при диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Дело в том, что боли у пациента при этом весьма распространенном в настоящее время заболевании по своему характеру напоминают сердечные.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ страдает около половины населения развитых стран. Чаще всего эта хроническая болезнь развивается на фоне повышенной кислотности желудочного сока и поэтому относится к группе так называемых кислотно-зависимых состояний. Впрочем, иногда ГЭРБ встречается и у пациентов с пониженной или нормальной кислотностью. Причиной ее возникновения являются систематические забросы кислого содержимого желудка наверх, в пищевод. На медицинском языке это называется рефлюксом. Следствием его является раздражение слизистой оболочки пищевода.

Толчком к развитию ГЭРБ служит нарушение функции нижнего сфинктера (круговой мышцы) пищевода, которому обычно предшествует заброс кислого содержимого из желудка. Расстройство деятельности сфинктера обусловлено прежде всего нерациональным питанием, в частности пристрастием человека к жирной и острой пище, а также злоупотреблением алкоголем и курением. Кроме того, ГЭРБ часто развивается на фоне диафрагмальной грыжи, гастрита, язвенной болезни желудка. Еще одним негативным фактором, способствующим возникновению недуга, являются стрессы.

Под влиянием болезни в пищеводе происходят патологические изменения. С течением времени это приводит к нарушению проходимости пищи, образованию язвы, а порой и к раку.

Основной признак заболевания – изжога. Человек, страдающий ГЭРБ, обычно испытывает ее после еды или физической нагрузки. Впрочем, она может появляться и при перемене положения тела. Иногда изжогу сопровождают повышенное слюноотделение и отрыжка. Еще одним симптомом заболевания является боль за грудиной, которая возникает после приема пищи. В случае, если рефлюкс достигает гортани и голосовых связок, вызывая их воспаление, ГЭРБ маскируется под ларингит: у больного наблюдается осиплость голоса.

При наличии изжоги и других симптомов ГЭРБ необходимо обратиться к врачу, который в первую очередь направит пациента на гастроскопию – исследование, позволяющее выявить заболевания пищевода и желудка на ранних стадиях.

Если пациенту поставлен диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ему в первую очередь необходимо соблюдать диету. Прежде всего, из пищевого рациона следует исключить острую, жирную, жареную пищу, приправы и, конечно, алкоголь. Повышению кислотности желудочного сока способствуют бобовые, капуста, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки, поэтому с ними точно придется хотя бы на время распрощаться. Предпочтение должно отдаваться отварным мясу и рыбе, а также молоку, творогу, различным кашам, вареным овощам и фруктам.

Говоря о диете, следует подчеркнуть, что по-настоящему преодолеть недуг больному помогут только лечебное питание и назначенные врачом препараты. А вот содовая или содержащая щелочь минеральная вода, к которой зачастую прибегают пациенты для снятия приступов изжоги, – лишь разовая мера.

Что касается медикаментов, то для лечения ГЭРБ применяются так называемые ингибиторы протонной помпы, используемые для лечения язвенной болезни желудка. Действие этих препаратов направлено на снижение кислотности желудочного сока. А это, в свою очередь, способствует уменьшению повреждения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, больному назначают лекарства, способствующие улучшению двигательной активности пищеварительного тракта, а также купированию таких симптомов, как изжога и отрыжка.

Следует подчеркнуть, что выбор того или иного препарата, его дозу и длительность приема определяет лечащий врач. В комплексе с официальными препаратами применяют и средства народной медицины. Так, для повышения устойчивости слизистой оболочки пищевода больному рекомендуют пить отвар льняного семени.

Для предупреждения обострения гастроэзофогеальной рефлюксной болезни надо обязательно соблюдать диету и режим питания (пищу принимать 4–6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде). Кроме того, следует избегать тяжелых физических нагрузок, продолжительной работы в наклонном состоянии. Невыполнение этих требований чревато нарушением прохождения пищи, а также серьезными заболеваниями пищевода и желудка.

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи.

Рефлюксное число

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает лидирующее положение среди всех патологий верхних отделов желудочного-кишечного тракта; в общей структуре кислотозависимых заболеваний она потеснила даже язвенную болезнь.

Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Оно характеризуется спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Решающее значение в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г., где было констатировано: «ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое нарушение качества жизни из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов».

К упомянутым «физическим осложнениям» отнесены как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астма, аспирационная пневмония, ларингит и другие клинические внепищеводные проявления, связанные с рефлюксом. Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции:

• очерчен широкий клинический спектр ГЭРБ, включая проявления эндоскопически негативной рефлюксной болезни;
• внепищеводные симптомы включены в определение заболевания как «типичные»;
• представление о нарушении качества жизни пациентов с ГЭРБ впервые декларировано как базисное.

Не противоречит Генвальской конференции и определение Монреальского консенсуса по ГЭРБ (2006), согласно которому это заболевание трактуется как «состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнений».

• эрозивный эзофагит;
• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ).

Коды ГЭРБ по МКБ 10:

• К21 — гастроэзофагеальный рефлюкс;
• К21.0 — гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
• К21.9 — гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ, включая НЭРБ, остается стабильно высокой на протяжении последних десятилетий: заболевание обнаруживается у 40-50% взрослого населения мира. При этом ежемесячно симптомы ГЭРБ испытывают около 50% опрошенных, еженедельно — 20—30% и ежедневно — около 4—10% пациентов.

Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, проведенных в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России»), показало, что ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки ≥ 1 раза в неделю и на протяжении последних 12 месяцев) имеет место у 13,3% населения нашей страны.

При ГЭРБ нередко развиваются такие осложнения, как язвы, кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. У 2% пациентов с эрозивно-язвенными поражениями пищевода наблюдаются кровотечения, у 2—20% больных ГЭРБ формируются пептические стриктуры пищевода.

К наиболее опасным осложнениям ГЭРБ относится пищевод Баррета, т.к. на его фоне возрастает риск развития аденокарциномы пищевода, частота которой увеличилась за последние 20 лет в 3—3,5 раза. ГЭРБ также способствует возникновению рака гортани.

ЭТИОЛОГИЯ

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта (рис. 1).

Важным фактором патогенеза ГЭРБ также считается снижение клиренса пищевода и нарушение защитной системы слизистой оболочки пищевода.

Возникновению гастроэзофагеальных рефлюксов способствуют:

• повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность);
• повышение внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).

В настоящее время в понимании механизма гастроэзофагеального рефлюкса исходят из парадигмы взаимного влияния преходящих расслаблений НПС и последствий деструктуризации пищеводно-желудочного соединения, обусловленной слабостью ножек диафрагмы, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и др. Процессы, приводящие к деструктуризации, окончательно не изучены, но, вероятно, они связаны со слабостью структур соединительной ткани.

ДИАГНОСТИКА

ГЭРБ проявляется пищеводными и внепищеводными симптомами (табл. 1).

Изжога — кардинальный симптом ГЭРБ, часто являющийся моносимптомом этого заболевания. Считается, что главным механизмом развития изжоги при ГЭРБ служит раздражение слизистой оболочки пищевода кислотой и пепсином, причем решающими факторами выступают частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов, процент времени с рН 0