Схема лечения хсн

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Основные принципы

Определение термина, диагностика и причины хронической сердечной недостаточности. Симптомы и лечение.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

В России более 8 млн. пациентов страдают сердечной недостаточностью, но только треть (2,6 млн.) из них обращаются за медицинской помощью.

Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, в основе которого лежит нарушение сократительной функции сердца и который характеризуется сниженной толерантностью к физической нагрузке; патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности его перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма.

К развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) приводит игнорирование лечения артериальной гипертензии (АГ): повышение нагрузки на левый желудочек приводит к его гипертрофии, что ведет к нарушению расслабления и развитию ХСН.

Почему только треть пациентов, страдающих СН, обращаются за медицинской помощью?Дело в том, что симптомы этого заболевания крайне неспецифичны. Пациент предъявляет жалобы на одышку, (но не придает ей должного значения, и чаще всего не связывает с сердечными проблемами), быструю утомляемость, повышенное сердцебиение, кашель (сухой/с небольшим количеством мокроты).

В первую очередь при наличии перечисленной симптоматики необходимо выяснить, бывают ли у пациента отеки, тахикардия свыше 90 ударов в минуту, набухшие яремные вены, гепатомегалия (выявляется дополнительными исследованиями), нарушения ритма (кардиограмма). На поздних стадиях ХСН наблюдается кардиомегалия.

Какие обследования необходимо пройти пациенту для подтверждения диагноза ХСН?В первую очередь это общий клинический минимум: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и липидный спектр, ЭКГ, электролиты крови и рентгенография грудной клетки. Далее необходимо сделать УЗИ сердца и сдать необходимые анализы (в частности, на уровень мозгового натрийуретического пептида кров).

Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов у больных, не проходивших лечение АГ, с симптомами, характерными для СН, представлен на схеме ниже.

Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные лабораторные исследования:– Т3, Т4, ТТГ– Общий белок крови– Мочевая кислота– Коагулограмма– Норадреналин, ренин, альдостерон

К обязательным инструментальным исследованиям относится также ЭхоКГ (необходимо обратить внимание на размеры и объемы полостей, сократимость, толщину и подвижность стенок), ЭКГ (обратить внимание на нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктные изменения, изменения вольтажа). Методы не дублируют друг друга, и, если на кардиограмме выявляются аритмии, возможно проведение дополнительного исследования:– холтеровское мониторирование (ЭКГ в течение суток);– рентгенологическое исследование (показывает, насколько увеличены размеры сердца (присутствует у пациента кардиомегалия или нет);– нагрузочный тест;– оценка функции легких (спирометрия, для исключения патологии легких);– радионуклидная вентрикулография;– сцинтиграфия миокарда.

Лечение ХСНвключает в себя назначение нескольких групп лекарственных препаратов:1.Основные: назначаются обязательно всем пациентам; влияют на прогноз заболевания, т.к. не только уменьшают симптомы ХСН, но и защищают от возникновения различных осложнений, таких как инфаркт, инсульт, внезапная сердечная смерть.2.Дополнительные: назначаются не всем пациентам, в зависимости от сопутствующей патологии.3.Вспомогательные: назначаются не всем пациентам, в зависимости от клинической картины и сопутствующих заболеваний.

Диуретикинеобходимы для симптоматического лечения, при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками. Назначение диуретиков приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению переносимости нагрузок. Диуретики по возможности следует назначать с ингибиторами АПФ.

Для самоконтроля пациенту желательно приобрести электронные весы (с точностью до грамма). Если пациент измеряет вес в одно и то же время, в одной и той же одежде, при таком же рационе и фиксирует прибавку в весе более 2 кг в неделю, (хотя может и не жаловаться на появление отеков), это говорит о том, что происходит скопление жидкости:– в полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит);– в малом круге обращения, (что проявляется кашлем, ночной одышкой, влажными хрипами в легких и ортопноэ);– в большом круге кровообращения (набухшие яремные вены, гепатомегалия, периферические отеки).Поэтому пациенту с ХСН очень важно контролировать свой вес!

Общий подход к назначению диуретиков:– Лечение начинается при клинических признаках застоя жидкости.– Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных препарата в малых дозах (особенно у больных, не получавших диуретиков ранее), далее доза подбирается quantum satis.– Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы: активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую.– В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно

по 1 кг.– В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН!Физическая нагрузка подразумевает ходьбу, тредмил или велотренинг 5 раз в неделю по 20-30 минут. Такие физические нагрузки повышают переносимость медикаментозной терапии.

Существует шесть путей достижения поставленной цели при лечении ХСН:– Диета (важно объяснить пациенту, что для борьбы с отеками нужно ограничение не количества потребляемой жидкости, а количества соли).– Режим физической активности (физические тренировки обязательны, в любом удобном темпе).– Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН (для исключения самолечения/самоотмены препаратов).– Медикаментозная терапия (подбирается индивидуально).– Электрофизиологические методы терапии (при выраженной ХСН 3-й степени).– Хирургические, механические методы лечения (при выраженной ХСН 3-й степени).Медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции!